Abordaje del shock (pediatría): ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:12

El shock es un trastorno caracterizado por un fallo circulatorio que impide el aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos periféricos.
En las primeras fases, el cuerpo humano activa mecanismos compensatorios para mantener la perfusión tisular y el aporte de oxígeno.
Sin embargo, estos mecanismos pueden fallar. Por lo tanto, si no se reconoce y trata a tiempo, el shock puede evolucionar a insuficiencia orgánica y muerte.
En función de la resistencia vascular sistémica y del gasto cardíaco, el shock puede clasificarse como shock caliente o frío.
Dependiendo de la causa subyacente, el shock también puede subdividirse en cuatro categorías principales: distributivo, hipovolémico, cardiogénico y obstructivo.
Dato de alto rendimiento: A veces, puede oír hablar de una quinta categoría de shock denominada shock disociativo, que se produce cuando el oxígeno no se une o libera adecuadamente de la hemoglobina, provocando una oxigenación tisular inadecuada.
Ejemplos importantes de este tipo son la intoxicación por monóxido de carbono o la metahemoglobinemia. Si un paciente pediátrico se presenta con preocupaciones principales que sugieren shock, su primer paso es realizar una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.

Unstable Patient1:12–1:55

La mayoría de los pacientes en shock estarán inestables, así que asegúrese de iniciar un tratamiento agudo estabilizando las vías respiratorias, la respiración y la circulación.
A veces, incluso puede ser necesario intubar al paciente y comenzar la ventilación mecánica. A continuación, obtenga un acceso intravenoso o intraóseo e inicie la reposición de líquidos.
No olvide someter al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría, y administre oxígeno suplementario si es necesario.
Una vez que haya iniciado el tratamiento agudo, realice una anamnesis y una exploración física dirigidas. Los pacientes suelen referir debilidad, fatiga, letargo y mareos, mientras que la exploración física puede revelar taquicardia, hipotensión, taquipnea y alteración del estado mental.

Focused H&P1:55–2:12

Undifferentiated shock2:12–2:28

Con estos hallazgos, considere la posibilidad de shock y evalúe la temperatura de la piel del paciente, el relleno capilar, los pulsos periféricos y la presión del pulso.
Estos resultados le ayudarán a determinar si su paciente está sufriendo un choque frío o caliente. En el shock caliente, la piel y las extremidades están calientes y enrojecidas, el relleno capilar es normal o rápido, los pulsos son saltones y la presión del pulso está aumentada.

Distributive shock2:28–2:52

En estos pacientes, se debe considerar el shock distributivo, que puede subdividirse a su vez en shock séptico, anafiláctico o neurogénico.
Empecemos con el shock séptico. En este caso, el paciente suele presentar inestabilidad térmica y síntomas de infección.

Septic shock2:52–3:50

Su exploración física revelará normalmente una temperatura elevada o hipotermia, así como taquicardia y taquipnea. Con estos hallazgos, considere la posibilidad de shock séptico y solicite hemograma, lactato y marcadores inflamatorios como PCR, VSG y procalcitonina.
A continuación, obtenga hemocultivos y urocultivos y, si es seguro hacerlo, considere la posibilidad de obtener cultivos de líquido cefalorraquídeo, especialmente en neonatos.
Los resultados de laboratorio suelen revelar un aumento de los glóbulos blancos y un descenso de las plaquetas, junto con un aumento del lactato y de los marcadores inflamatorios.
Por último, los cultivos podrían revelar un agente patógeno causante, pero también podrían ser estériles sin agentes patógenos.
Estos resultados apoyan el diagnóstico de shock séptico. A continuación, hablemos del shock anafiláctico.

Anaphylactic shock3:50–4:17

A menudo, su paciente le informará de una exposición a un alérgeno conocido o sospechado, seguida de picor, erupción cutánea y dificultad respiratoria.
También podrían experimentar síntomas digestivos, como dolor abdominal, vómitos o diarrea. Si la exploración física revela urticaria, angioedema, sibilancias o estridor, el diagnóstico es shock anafiláctico.

Neurogenic shock4:17–4:51

Por último, hablemos del shock neurogénico. Estos pacientes suelen referir un traumatismo reciente con lesión cerebral o medular, o posiblemente la administración reciente de anestesia raquídea o epidural.
Si la exploración física revela bradicardia, parálisis o paresia, considere la posibilidad de un shock neurogénico y realice una resonancia magnética o una tomografía computarizada de la cabeza o la columna vertebral.
El diagnóstico por imagen puede revelar una fractura craneal o vertebral, una hemorragia intracraneal o una lesión medular, lo que confirma el diagnóstico de shock neurogénico.

Assess for volume loss4:51–5:19

Ahora, volvamos a nuestra evaluación de la temperatura de la piel, el relleno capilar, los pulsos periféricos y la presión del pulso.
A diferencia del shock caliente, en el shock frío la piel y las extremidades están frías y húmedas, el relleno capilar se retrasa, los pulsos periféricos disminuyen y la presión del pulso es pequeña.
En este caso, el siguiente paso consiste en evaluar al paciente en busca de indicios de pérdida de volumen. Si hay indicios de pérdida de volumen, su paciente está sufriendo un shock hipovolémico, que puede clasificarse a su vez en no hemorrágico y hemorrágico.

Hypovolemic shock5:19–6:04

En este caso, el siguiente paso es pedir un hemograma y determinar si el paciente está perdiendo sangre. Información clínica: Además de un hemograma, pida siempre un panel metabólico básico.
En estado de shock. Los órganos hipoperfundidos pasan del metabolismo aeróbico al anaeróbico y empiezan a producir lactato como subproducto, lo que acaba aumentando los niveles de lactato en sangre.
Además, la hipoperfusión renal y hepática suele dar lugar a una elevación del BUN, la creatinina y las transaminasas. En primer lugar, veamos las causas no hemorrágicas de la pérdida de volumen.

Non-hemorrhagic hypovolemic shock6:04–6:55

En este caso, los antecedentes suelen revelar signos de infección gastrointestinal, como vómitos prolongados, diarrea y escasa ingesta de líquidos.
Las enfermedades diarreicas son la causa más frecuente de shock hipovolémico pediátrico en todo el mundo, pero otras causas importantes son las quemaduras y la cetoacidosis diabética.
A continuación, el examen físico mostrará signos de deshidratación, como sequedad de las membranas mucosas y elevación de la piel en tienda de campaña, normalmente en combinación con una disminución de la diuresis.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que en la cetoacidosis diabética, la diuresis aumenta excesivamente, no disminuye. Por último, el hemograma suele revelar niveles elevados de hemoglobina debido a la hemoconcentración, lo que confirma el diagnóstico de shock hipovolémico no hemorrágico.

Hemorrhagic shock6:55–7:45

Pasemos ahora al shock hipovolémico debido a la pérdida de sangre. La mayoría de los pacientes tienen antecedentes de traumatismos o hemorragias, y su exploración física suele revelar hemorragias superficiales o manifiestas.
En algunos casos, puede notar hematomas superficiales, o sensibilidad abdominal con rebote o defensa. El hemograma probablemente mostrará una disminución de la hemoglobina, pero recuerde que durante una hemorragia aguda, el recuento de glóbulos rojos puede no reflejar la pérdida de sangre debido a que se equilibra.
Con estos hallazgos, considere la posibilidad de shock hemorrágico y solicite imágenes, como una tomografía computarizada, para evaluar si hay hemorragia interna.
La exploración puede revelar indicios de hemorragia intracraneal, torácica, abdominal o pélvica, lo que confirma el diagnóstico de shock hemorrágico.

No evidence of volume loss7:45–7:59

Por otro lado, si no hay evidencia de pérdida de volumen, considere shock cardiogénico u obstructivo. En este caso, el siguiente paso consiste en evaluar la función miocárdica mediante una ecografía cardiaca de cabecera.

Cardiogenic shock7:59–8:20

Si la ecografía muestra una función miocárdica reducida, su paciente está sufriendo un shock cardiogénico, causado por una contractilidad miocárdica ineficaz.
A continuación, asegúrese de evaluar la causa subyacente, que suele ser la taquicardia supraventricular o la miocarditis.

Sustained SVT8:20–9:13

En primer lugar, centrémonos en la taquicardia supraventricular o TSV para abreviar. Los pacientes verbales suelen referir palpitaciones y dificultad respiratoria, mientras que el examen físico muestra taquicardia.
En este caso, considere la posibilidad de TSV y obtenga un electrocardiograma de 12 derivaciones, o ECG, para buscar una frecuencia cardíaca constantemente superior a 220 en lactantes o superior a 180 en niños.
Además, si los complejos QRS son estrechos, a menudo sin ondas P visibles, se puede diagnosticar TSV, que es la arritmia pediátrica más frecuente.
Este tipo de arritmia puede desencadenarse por diversas afecciones, como el consumo de drogas, infecciones, alteraciones electrolíticas o metabólicas, lesiones cardíacas estructurales o incluso vías eléctricas aberrantes, como el síndrome de Wolff-Parkinson-White.

Myocarditis9:13–10:21

A continuación, echemos un vistazo a las personas con miocarditis, que suelen referir una enfermedad vírica reciente, fiebre baja y dolor torácico no extenuante.
Además, la exploración física suele revelar galope S3 o S4, así como signos de insuficiencia cardiaca, como distensión venosa yugular, hepatomegalia y crepitantes pulmonares.
Con estos hallazgos, considere la posibilidad de miocarditis y solicite una radiografía de tórax, un ecocardiograma y una biopsia endomiocárdica.
De nuevo, la radiografía de tórax mostrará signos de insuficiencia cardiaca, como una silueta cardiaca agrandada y posiblemente un derrame pleural, mientras que el ecocardiograma muestra una fracción de eyección reducida con dilatación ventricular.
Por último, si la biopsia endomiocárdica confirma la presencia de infiltrado inflamatorio, diagnostique una miocarditis.
Información clínica: Muchas otras afecciones pueden causar shock cardiogénico, como las lesiones cardíacas congénitas, las lesiones hipóxicas, la cardiomiopatía, la intoxicación por fármacos y la enfermedad de Kawasaki.

Obstructive shock10:21–10:39

Pasemos al shock obstructivo. Si la ecografía cardíaca en el punto de atención muestra una obstrucción del flujo sanguíneo, considere la posibilidad de un shock obstructivo, que se produce cuando hay una obstrucción mecánica del gasto cardíaco.

LVOTO10:39–11:39

En primer lugar, repasemos las lesiones cardíacas congénitas asociadas a la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, u OTSVI.
Estos pacientes suelen tener menos de dos semanas de vida y pueden presentar mala alimentación y dificultad respiratoria.
La exploración física suele mostrar un soplo sistólico, posiblemente en combinación con pulsos femorales débiles. Además, la presión arterial de las extremidades inferiores puede ser inferior a la de las extremidades superiores.
En este caso, considere la posibilidad de una OTSVI congénita y obtenga una radiografía de tórax y un ecocardiograma. La radiografía de tórax puede mostrar cardiomegalia y edema pulmonar, mientras que el ecocardiograma suele demostrar un estrechamiento crítico de la válvula aórtica o del arco aórtico, lo que confirma el diagnóstico.
Las afecciones congénitas asociadas a la OTSVI incluyen la estenosis aórtica crítica, el arco aórtico interrumpido y la coartación de la aorta.

Cardiac tamponade11:39–12:32

Ahora pasemos al taponamiento cardíaco. En este caso, los pacientes verbales suelen referir disnea, así como dolor torácico que disminuye al ponerse en posición vertical o inclinarse hacia delante.
Si la exploración física revela la tríada de Beck de hipotensión, distensión venosa yugular y ruidos cardíacos apagados, considere la posibilidad de un taponamiento cardíaco.
En la mayoría de los casos, tendrá que proceder a una pericardiocentesis percutánea urgente para aliviar la presión, pero si no está seguro, pida una radiografía de tórax y un ecocardiograma.
La radiografía de tórax mostrará un mediastino ensanchado y, en algunos casos, incluso puede observarse el característico signo de la botella de agua.
Si el ecocardiograma revela un derrame pericárdico, posiblemente en combinación con colapso auricular o ventricular derecho, diagnostique taponamiento cardíaco.

Tension pneumothorax12:32–13:44

Por último, hablemos del neumotórax a tensión. Los pacientes verbales pueden referir dolor torácico o en los hombros y dificultad respiratoria grave.
Si la exploración física revela una disminución unilateral o ausencia de ruidos respiratorios, así como una hiperexpansión unilateral del tórax; considere la posibilidad de un neumotórax a tensión.
Tenga en cuenta que el neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico, y que el tratamiento urgente con descompresión con aguja no debe retrasarse mientras se esperan los resultados de las pruebas de imagen.
Si pidiera una radiografía de tórax, vería una línea pleural visceral con ausencia de marcas pulmonares distales, y desviación traqueal o desplazamiento mediastínico hacia el lado contralateral.
Información clínica: Aunque los cuatro tipos de choque pueden producirse de forma aislada, en algunas condiciones pueden darse uno o más mecanismos simultáneamente.
Por ejemplo, la miocardiopatía hipertrófica obstructiva puede causar tanto shock cardiogénico como obstructivo. Esta enfermedad hereditaria se asocia a disfunción miocárdica e hipertrofia ventricular izquierda y, en algunos casos, a obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Review13:44–14:33

Resumen rápido: el shock se produce cuando el suministro de oxígeno y nutrientes no satisface las necesidades metabólicas.
Existen cuatro categorías principales de shock: distributivo, hipovolémico, cardiogénico y obstructivo, cada una de ellas asociada a diversas afecciones subyacentes.
El shock distributivo incluye el shock séptico, anafiláctico o neurogénico; mientras que el shock hipovolémico puede ser no hemorrágico o hemorrágico.
El shock cardiogénico incluye afecciones asociadas a una contractilidad miocárdica reducida, como la taquicardia supraventricular sostenida o la miocarditis.
Por último, el shock obstructivo está causado por la obstrucción del flujo sanguíneo que entra o sale del corazón; algunas causas son las lesiones cardiacas congénitas con OTSVI, el taponamiento cardiaco y el neumotórax a tensión.