Traumatismo no accidental y abandono: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:34

El traumatismo no accidental se refiere a cualquier acto intencionado de un cuidador que cause daño físico o psicológico, mientras que la negligencia se refiere a la provisión inadecuada de las necesidades básicas de un niño, que causa o podría causar daño.
Los traumatismos no accidentales, también denominados maltrato o abuso infantil, pueden clasificarse como negligencia, abuso físico, abuso sexual, abuso psicológico o abuso médico.
Cuando un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiere traumatismo no accidental o negligencia, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.

Unstable Patient0:34–1:33

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso, considere la posibilidad de administrar líquidos por vía intravenosa y someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.
Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario. Información clínica para recordar: El traumatismo craneoencefálico abusivo, antes conocido como "síndrome del bebé sacudido" (o maltratado), se produce en niños menores de 2 años por golpes, traumatismos, sacudidas o una combinación de estos factores.
Puede manifestarse con vómitos, convulsiones o coma debido a hemorragia intracraneal e inflamación cerebral. Esta afección puede diagnosticarse erróneamente o pasar desapercibida, pero la identificación precoz de este tipo de maltrato puede salvar vidas.

Stable Patient1:33–2:18

Volvamos a la evaluación ABCDE y veamos a los pacientes estables. En primer lugar, hay que obtener una historia clínica y un examen físico específicos, asegurándose de entrevistar a los cuidadores y a los niños por separado siempre que sea posible.
Los niños no suelen ofrecer voluntariamente información sobre el maltrato, por lo que hay que buscar cambios de comportamiento, como el retraimiento social o el mal comportamiento.
En caso de lesión, puede haber habido un retraso en la búsqueda de atención sanitaria; o puede que los antecedentes declarados no expliquen la lesión.
Mientras tanto, los hallazgos de la exploración física no suelen ser destacables, pero algunos pacientes muestran un crecimiento deficiente o evidencias de una lesión física.

Physical Abuse2:18–5:14

Con estos hallazgos, sospeche traumatismo no accidental o negligencia; y evalúe el subtipo. Empecemos por el maltrato físico.
En estos casos, los antecedentes suelen ser incoherentes con la gravedad, el patrón, el mecanismo o el momento de la lesión, o con el desarrollo del niño.
Las señales de alarma que sugieren maltrato incluyen cualquier traumatismo en lactantes no móviles o fracturas en niños no ambulatorios.
El examen también puede revelar hematomas en lugares inusuales como el torso, las orejas o el cuello, así como lesiones cutáneas con patrones distintivos, como huellas de manos, quemaduras de cigarrillo o incluso marcas de mordeduras.
También puede detectar quemaduras circunferenciales por inmersión en manos o pies. Cualquiera de estos hallazgos debería hacerle sospechar maltrato físico.
Información clínica: Distinguir el maltrato físico de una lesión accidental puede ser difícil, pero los hallazgos específicos pueden proporcionar pistas importantes.
Por ejemplo, mientras que las lesiones accidentales suelen producirse sobre prominencias óseas, como codos y espinillas, las lesiones no accidentales suelen afectar a lugares poco habituales, como el torso, el cuello, la boca o las orejas.
Preocúpese por los malos tratos cuando observe fracturas de las costillas posteriores o laterales, de las escápulas o de las vértebras; así como fracturas metafisarias en "esquina" o en "asa de cubo" (fisura).
Recuerde que algunos hallazgos benignos se disfrazan de malos tratos, como las lesiones cutáneas producidas por remedios culturales como la ventosaterapia y la curación con monedas, y las marcas de nacimiento como la melanocitosis dérmica congénita.
Por último, enfermedades como la hemofilia o la osteogénesis imperfecta pueden imitar el maltrato físico al predisponer a los pacientes a hemorragias o fracturas.
Una vez que sospeche maltrato físico, pida radiografías de los huesos y articulaciones afectados, así como un estudio esquelético si el paciente tiene menos de 2 años.
Si sospecha un traumatismo craneal o abdominal, realice una TC craneal o abdominal y considere la posibilidad de realizar un examen fundoscópico con dilatación.
El diagnóstico por imagen puede revelar fracturas en distintas fases de cicatrización o en localizaciones inusuales, mientras que una TC podría revelar una lesión intracraneal o intraabdominal.
Si se ha realizado una fundoscopia, puede detectar hemorragias retinianas. Cualquiera de estos hallazgos sugiere abuso físico.
Como informador obligatorio, tiene la obligación de denunciar las sospechas de malos tratos al organismo local de servicios de protección de la infancia e informar a los cuidadores de su denuncia.
Mediante un enfoque de equipo multidisciplinar, también debe consultar a un profesional sanitario especializado en maltrato infantil para una evaluación más exhaustiva, así como tratamiento médico y de salud mental.

Neglect5:14–6:11

Por último, organice una disposición segura para el niño, que puede incluir la hospitalización temporal o un acuerdo de custodia de emergencia.
Pasemos al abandono o negligencia. En este caso, los cuidadores no proporcionan suficientes cuidados médicos, nutricionales, educativos o emocionales; o proporcionan una supervisión y seguridad inadecuadas.
Los niños afectados suelen tener poca asistencia a la escuela o dificultades para ganar peso. El examen físico puede demostrar una higiene deficiente; ropa inadecuada; caries dental; o dermatitis severa del pañal.
Cualquiera de estos hallazgos sugiere negligencia. Siempre que sospeches que se ha producido una negligencia, comunícalo a los servicios de protección de la infancia e informa a los cuidadores.

Sexual Abuse6:11–9:05

Utilizando un enfoque de equipo multidisciplinar, consulte a un proveedor especializado en maltrato infantil para una evaluación más exhaustiva, así como tratamiento médico y de salud mental, y para organizar una disposición segura para el niño.
Ahora hablemos del abuso sexual. Estos pacientes experimentan contactos sexuales forzados o inapropiados para su desarrollo o están expuestos a actos o medios de comunicación sexualmente explícitos.
Además, los niños afectados suelen mostrar comportamientos sexualizados inapropiados para su edad. Los agresores pueden "preparar" a un niño para establecer la confianza o amenazarlo para mantener el secreto, lo que impide que los pacientes denuncien los abusos a adultos de confianza.
Los niños afectados describen a veces síntomas como disuria o enuresis, y dolor, secreción o hemorragia genital. La exploración física suele ser anodina, pero puede revelar lesiones genitales.
Estos hallazgos sugieren abuso sexual, que podría incluir tanto abuso físico como psicológico. Si sospecha que se ha producido un abuso sexual, notifíquelo al servicio local de protección de menores e informe a los cuidadores.
Utilizando un enfoque de equipo multidisciplinar, consulte a un proveedor de formación especializado en maltrato infantil, proporcione tratamiento médico y de salud mental, y organizar una disposición segura para el niño.
A continuación, evalúe la necesidad de una evaluación forense inmediata, como la recogida de pruebas, que debe realizarse en un plazo de 72 a 120 horas tras una presunta agresión, en función de la edad del paciente.
Otras indicaciones para la evaluación incluyen una lesión aguda o síntomas físicos o psiquiátricos anormales significativos; infección o embarazo que requiera tratamiento profiláctico; preocupaciones sobre la seguridad del niño o de la familia; o ansiedad o preocupación del cuidador.
Los pacientes sin ninguna indicación no requieren una evaluación forense inmediata, por lo que en este caso, puede continuar con el tratamiento actual.
Por otro lado, los pacientes con uno o más indicios requieren una evaluación forense inmediata por parte de un proveedor capacitado.
Es fundamental realizar este examen en presencia de un acompañante y, si es posible, incluir a un cuidador de confianza como apoyo.
No olvide documentar cualquier lesión u otro hallazgo preocupante con fotografías y descripciones detalladas por escrito.
Por último, considere la posibilidad de someterse a pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual (ITS). Ahora bien, si el examen físico revela una lesión genital o anal, o si la prueba de ITS es positiva, trate la ITS con antimicrobianos.

Psychological Abuse9:05–10:16

Dependiendo de la edad del paciente, se puede ofrecer profilaxis de las ITS, especialmente en niños pospúberes, donde existe el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica y la posibilidad de que se pierdan durante el seguimiento.
Por último, considere el tratamiento preventivo del VIH, la hepatitis B y el embarazo. A continuación, hablemos del maltrato psicológico.
Estos niños experimentan amenazas verbales o no verbales, humillación, explotación o aislamiento; y pueden ser testigos de comportamientos aterradores como la violencia de pareja.
El maltrato psicológico también incluye la desatención, intencionada o no, de las necesidades sociales o emocionales del niño.
Puede ser difícil reconocer esta forma de maltrato, por lo que hay que buscar indicios sutiles, como síntomas somáticos imprecisos, ansiedad o depresión, descenso del rendimiento escolar o regresión en el desarrollo.
Cualquiera de estos hallazgos puede sugerir maltrato psicológico, que a menudo se produce simultáneamente con otras formas de maltrato.
Siempre que sospeche maltrato psicológico, comuníquelo a la agencia local de servicios de protección de menores e informe a los cuidadores.

Medical Child Abuse10:16–11:32

Utilizando un enfoque de equipo multidisciplinar, consulte a un proveedor de formación especializado en maltrato infantil, proporcione tratamiento médico y de salud mental, y organice una disposición segura para el niño.
Por último, hablemos del maltrato infantil médico, que recibe varios nombres, como trastorno facticio impuesto a otro. En este caso, un cuidador inventa síntomas que no han sido presenciados por nadie más, y solicita pruebas o procedimientos invasivos para su hijo, a pesar de no haber indicios de enfermedad subyacente.
Si los proveedores no ordenan las pruebas o procedimientos solicitados, los cuidadores suelen buscar segundas opiniones.
Si un proveedor ofrece tratamiento y el paciente mejora, el cuidador no expresa alivio ni satisfacción. Cuando un cuidador parece fabricar, exagerar o provocar activamente los síntomas; o exige intervenciones innecesarias para su hijo; debe sospecharse de maltrato infantil médico.
Esta forma de maltrato se denominaba anteriormente síndrome de Munchausen por poderes. Cuando acude para recibir tratamiento, denuncie los malos tratos a la agencia local de servicios de protección de menores e informe a los cuidadores.

Review11:32–12:09

Utilizando un enfoque de equipo multidisciplinar, consulte a un proveedor de formación especializado en maltrato infantil, proporcione tratamiento médico y de salud mental, y organice una disposición segura para el niño.
Resumen rápido: los traumatismos no accidentales se refieren a actos intencionados que causan daños, mientras que la negligencia se refiere a omisiones de cuidados que causan o podrían causar daños.
Los principales tipos son el maltrato físico, la negligencia, el abuso sexual, psicológico y médico. Trate el maltrato mediante un enfoque multidisciplinar, informando a los servicios de protección de menores, informando a los cuidadores y consultando a un proveedor capacitado para una evaluación adicional, un tratamiento médico y de salud mental adecuado y una disposición segura.