Traumatismo no accidental y abandono: ciencias clínicas

El traumatismo no accidental se refiere a cualquier acto intencionado de un cuidador que cause daño físico o psicológico, mientras que la negligencia se refiere a la provisión inadecuada de las necesidades básicas de un niño, que causa o podría causar daño. Los traumatismos no accidentales, también denominados maltrato o abuso infantil, pueden clasificarse como negligencia, abuso físico, abuso sexual, abuso psicológico o abuso médico.

Cuando un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiere traumatismo no accidental o negligencia, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso, considere la posibilidad de administrar líquidos por vía intravenosa y someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría. Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario.

Información clínica para recordar: El traumatismo craneoencefálico abusivo, antes conocido como "síndrome del bebé sacudido" (o maltratado), se produce en niños menores de 2 años por golpes, traumatismos, sacudidas o una combinación de estos factores. Puede manifestarse con vómitos, convulsiones o coma debido a hemorragia intracraneal e inflamación cerebral. Esta afección puede diagnosticarse erróneamente o pasar desapercibida, pero la identificación precoz de este tipo de maltrato puede salvar vidas.

Volvamos a la evaluación ABCDE y veamos a los pacientes estables. En primer lugar, hay que obtener una historia clínica y un examen físico específicos, asegurándose de entrevistar a los cuidadores y a los niños por separado siempre que sea posible. Los niños no suelen ofrecer voluntariamente información sobre el maltrato, por lo que hay que buscar cambios de comportamiento, como el retraimiento social o el mal comportamiento. En caso de lesión, puede haber habido un retraso en la búsqueda de atención sanitaria; o puede que los antecedentes declarados no expliquen la lesión. Mientras tanto, los hallazgos de la exploración física no suelen ser destacables, pero algunos pacientes muestran un crecimiento deficiente o evidencias de una lesión física. Con estos hallazgos, sospeche traumatismo no accidental o negligencia; y evalúe el subtipo.

Empecemos por el maltrato físico. En estos casos, los antecedentes suelen ser incoherentes con la gravedad, el patrón, el mecanismo o el momento de la lesión, o con el desarrollo del niño. Las señales de alarma que sugieren maltrato incluyen cualquier traumatismo en lactantes no móviles o fracturas en niños no ambulatorios. El examen también puede revelar hematomas en lugares inusuales como el torso, las orejas o el cuello, así como lesiones cutáneas con patrones distintivos, como huellas de manos, quemaduras de cigarrillo o incluso marcas de mordeduras. También puede detectar quemaduras circunferenciales por inmersión en manos o pies. Cualquiera de estos hallazgos debería hacerle sospechar maltrato físico.

Información clínica: Distinguir el maltrato físico de una lesión accidental puede ser difícil, pero los hallazgos específicos pueden proporcionar pistas importantes. Por ejemplo, mientras que las lesiones accidentales suelen producirse sobre prominencias óseas, como codos y espinillas, las lesiones no accidentales suelen afectar a lugares poco habituales, como el torso, el cuello, la boca o las orejas. Preocúpese por los malos tratos cuando observe fracturas de las costillas posteriores o laterales, de las escápulas o de las vértebras; así como fracturas metafisarias en "esquina" o en "asa de cubo" (fisura). Recuerde que algunos hallazgos benignos se disfrazan de malos tratos, como las lesiones cutáneas producidas por remedios culturales como la ventosaterapia y la curación con monedas, y las marcas de nacimiento como la melanocitosis dérmica congénita. Por último, enfermedades como la hemofilia o la osteogénesis imperfecta pueden imitar el maltrato físico al predisponer a los pacientes a hemorragias o fracturas.

Una vez que sospeche maltrato físico, pida radiografías de los huesos y articulaciones afectados, así como un estudio esquelético si el paciente tiene menos de 2 años. Si sospecha un traumatismo craneal o abdominal, realice una TC craneal o abdominal y considere la posibilidad de realizar un examen fundoscópico con dilatación.

El diagnóstico por imagen puede revelar fracturas en distintas fases de cicatrización o en localizaciones inusuales, mientras que una TC podría revelar una lesión intracraneal o intraabdominal. Si se ha realizado una fundoscopia, puede detectar hemorragias retinianas. Cualquiera de estos hallazgos sugiere abuso físico.

Como informador obligatorio, tiene la obligación de denunciar las sospechas de malos tratos al organismo local de servicios de protección de la infancia e informar a los cuidadores de su denuncia. Mediante un enfoque de equipo multidisciplinar, también debe consultar a un profesional sanitario especializado en maltrato infantil para una evaluación más exhaustiva, así como tratamiento médico y de salud mental. Por último, organice una disposición segura para el niño, que puede incluir la hospitalización temporal o un acuerdo de custodia de emergencia.

Pasemos al abandono o negligencia. En este caso, los cuidadores no proporcionan suficientes cuidados médicos, nutricionales, educativos o emocionales; o proporcionan una supervisión y seguridad inadecuadas. Los niños afectados suelen tener poca asistencia a la escuela o dificultades para ganar peso. El examen físico puede demostrar una higiene deficiente; ropa inadecuada; caries dental; o dermatitis severa del pañal. Cualquiera de estos hallazgos sugiere negligencia.

Siempre que sospeches que se ha producido una negligencia, comunícalo a los servicios de protección de la infancia e informa a los cuidadores. Utilizando un enfoque de equipo multidisciplinar, consulte a un proveedor especializado en maltrato infantil para una evaluación más exhaustiva, así como tratamiento médico y de salud mental, y para organizar una disposición segura para el niño.