Abordaje a hematemesis y melena (pediatría): ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:36

La melena hace referencia a unas heces oscuras, negras y alquitranadas que contienen sangre parcialmente digerida, mientras que la hematemesis se refiere al vómito de sangre.
Los pacientes con hematemesis pueden vomitar sangre de color rojo brillante, pero la exposición al ácido gástrico puede oxidar la hemoglobina, haciendo que la emesis se parezca a los posos del café.
La presencia de melena o hematemesis sugiere una fuente de hemorragia proximal al ligamento de Treitz, en el esófago, el estómago o el duodeno.

Unstable patients 0:36–1:36

Si un paciente pediátrico presenta hematemesis o melena, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.
Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga acceso intravenoso o intraóseo y considere la posibilidad de administrar líquidos intravenosos, así como una transfusión de concentrado de glóbulos rojos.
Los pacientes con una hemorragia digestiva rápida pueden descompensarse rápidamente, por lo que debe vigilarlos de cerca para detectar signos de shock hemorrágico, como taquipnea, taquicardia e hipotensión.
Ponga una monitorización continua de las constantes vitales al paciente y suminístrele oxígeno suplementario si es necesario.
Considere la colocación de una sonda nasogástrica, con o sin lavado nasogástrico. Por último, considere una endoscopia urgente como intervención diagnóstica o terapéutica, así como una infusión de un inhibidor de la bomba de protones o vasopresina.

Stable patient 1:36–4:17

Volvamos a la evaluación ABCDE y miremos a los pacientes estables. En primer lugar, realice una anamnesis y una exploración física dirigidas y obtenga una prueba de sangre oculta en heces.
Los pacientes o sus cuidadores suelen referir vómitos, con emesis que contienen sangre de color rojo brillante o restos parecidos a los posos del café.
Algunos pueden describir heces negras o alquitranadas. El examen físico no revela hemorragia activa de la orofaringe o las fosas nasales, pero puede detectar sensibilidad epigástrica o abdominal, así como distensión abdominal.
Por último, la prueba de sangre oculta en heces suele ser positiva. Con estos hallazgos, considere una hemorragia digestiva alta y realice una endoscopia en un plazo de 24 a 48 horas.
Información clínica para recordar: Durante la evaluación inicial de la hematemesis o melena, considere la posibilidad de solicitar pruebas de laboratorio como un hemograma, un PMC y el TP y TPT, ya que los resultados anormales pueden identificar otras afecciones subyacentes.
Por ejemplo, el hemograma puede revelar anemia o trombocitopenia, mientras que una creatinina elevada sugiere una lesión renal aguda.
Por último, si el TP o el TPT están prolongados, considere la posibilidad de un trastorno hemorrágico hereditario o adquirido.
La melena y la hematemesis no siempre indican una hemorragia digestiva alta. En algunos casos, están causados por hemorragias de las vías respiratorias altas, como la epistaxis, o procedimientos como cirugía dental o amigdalectomía.
En los recién nacidos, la hematemesis o la melena leves pueden representar sangre materna ingerida durante el parto o la lactancia.
Sin embargo, una hemorragia gastrointestinal grave puede indicar una enfermedad hemorrágica del recién nacido, sobre todo si su paciente no recibió suplementos de vitamina K.
Por último, los pigmentos de sustancias ingeridas, como lápices de colores rojos o medicamentos, causan ocasionalmente heces oscuras o emesis rojas que simulan melena o hematemesis.
Un ejemplo clásico son los suplementos de hierro, que pueden hacer que las heces aparezcan negras. Muy bien, su siguiente paso es evaluar la presencia de enfermedad hepática, que puede ayudarle a reducir las posibles causas de melena o hematemesis.

Esophageal varices 4:17–4:54

Veamos primero a los pacientes con antecedentes conocidos de enfermedad hepática. Además de una historia clínica positiva, su paciente también puede presentar hallazgos en la exploración que sugieran enfermedad hepática, como ictericia, hepatoesplenomegalia, cabeza de medusa, ascitis o angiomas en araña.
Si su paciente presenta alguno de estos hallazgos, debe considerar inmediatamente la presencia de varices esofágicas. Estos pacientes suelen describir hemorragias abundantes y enérgicas, y a menudo refieren una enfermedad hepática crónica o un escaso aumento de peso.

No liver disease/Vascular malformation 4:54–5:57

En la endoscopia, encontrará vasos esofágicos dilatados, estrías rojas y manchas rojas. Con estos hallazgos, diagnostique varices esofágicas.
Información clínica: Dado que las hemorragias varicosas pueden ser profusas, debe realizarse una endoscopia en cuanto sospeche la presencia de varices, sin demora.
Cambiemos de marcha y veamos a los pacientes que no tienen indicios de enfermedad hepática. En este caso, debe evaluar la presencia de dolor epigástrico.
Si su paciente no refiere dolor epigástrico, considere la posibilidad de una malformación vascular. Los pacientes afectados pueden referir lesiones cutáneas u, ocasionalmente, antecedentes familiares de malformaciones vasculares.

Mallory Weiss syndrome 5:57–6:51

El examen físico puede revelar lesiones cutáneas, como manchas en vino de Oporto, hemangiomas o telangiectasias. Si la endoscopia muestra una masa submucosa de color azulado-púrpura con telangiectasias o pequeños vasos ectásicos, y supuración o chorro de sangre, diagnostique una malformación vascular.
Varios tipos de malformaciones vasculares pueden causar hemorragias gastrointestinales, como los hemangiomas, el síndrome del hemangioma cavernoso azul, la ectasia antral gástrica y la telangiectasia hemorrágica hereditaria.
Por otro lado, si su paciente refiere dolor epigástrico, su siguiente paso debe ser evaluar la presencia de síntomas que precedan a su melena o hematemesis.
Si los síntomas fueron precedidos por vómitos frecuentes, fuertes y sin sangre, considere el síndrome de Mallory Weiss. Estos pacientes suelen tener antecedentes de vómitos autoinducidos y, junto al dolor epigástrico, pueden referir dolor en la parte superior de la espalda.

Peptic Ulcer Disease 6:51–8:10

La exploración física suele revelar sensibilidad epigástrica, mientras que la endoscopia muestra un desgarro longitudinal en la mucosa esofágica distal y proximal del estómago.
Estos hallazgos confirman el diagnóstico del síndrome de Mallory Weiss. Dato de alto rendimiento: El síndrome de Mallory Weiss es poco frecuente en niños.
Por lo tanto, antes de considerar esta afección, asegúrese de descartar un traumatismo contuso secundario a maltrato. Ahora bien, si el paciente tiene dolor epigástrico pero no antecedentes de vómitos frecuentes, fuertes y no sanguinolentos, debe evaluar si tiene disfagia u odinofagia.
Si niega estos síntomas, considere la posibilidad de una úlcera péptica. Estos pacientes suelen referir dolor torácico retroesternal y dispepsia que puede mejorar después de comer o de consumir leche o antiácidos.

Esophagitis 8:10–9:48

Los pacientes también pueden referir un consumo excesivo de antiinflamatorios no esteroideos o alcohol; una infección conocida por H.
pylori; o un factor estresante grave, como un traumatismo o quemaduras. La exploración física suele revelar sensibilidad epigástrica, mientras que la endoscopia muestra eritema, erosiones o hemorragia subepitelial de la mucosa gástrica, con o sin ulceraciones.
En este caso, diagnostique úlcera péptica. Esta enfermedad es un espectro que comienza con una inflamación superficial, seguida de eritema y erosiones que indican gastritis o duodenitis.
La enfermedad ulcerosa péptica grave es el resultado de una inflamación más profunda de la mucosa que puede dar lugar a úlceras pépticas o duodenales.
Hay que tener en cuenta que las úlceras que recubren una arteria pueden presentarse con una hemorragia intensa y enérgica y requerir una intervención urgente.
Por último, hablemos de los pacientes que sí refieren disfagia u odinofagia, lo que debería llevarle a pensar en una esofagitis.
Los pacientes suelen referir dolor de cuello o dolor torácico, así como vómitos y regurgitación. En algunos casos, pueden haber ingerido accidental o intencionadamente una sustancia cáustica o un cuerpo extraño, como lejía o una pila de botón.
La exploración física suele revelar sensibilidad epigástrica, mientras que la endoscopia puede mostrar eritema esofágico, erosiones de la mucosa o lesiones exudativas.

Review 9:48–10:40

También podría identificar estenosis, cicatrices o un cuerpo extraño. Con estos hallazgos, diagnostique esofagitis.
Cuando se realice una endoscopia, hay que tener en cuenta que, si se hace demasiado pronto, es posible que la endoscopia no muestre toda la extensión de la esofagitis, pero si se hace demasiado tarde, puede provocar una perforación.
Aunque la esofagitis se asocia con mayor frecuencia al reflujo gastroesofágico y a la infección por H. pylori, también puede estar relacionada con infecciones como la candidiasis, especialmente en un paciente inmunodeprimido.
Información clínica: Las hemorragias gastrointestinales pueden asociarse a otras afecciones, como la sepsis, la uremia y la fibrosis quística, así como a trastornos hemorrágicos hereditarios o adquiridos, como la enfermedad de von Willebrand, la hemofilia y la disfunción plaquetaria.
Por último, una causa poco frecuente de hemorragia digestiva alta abundante es un tipo de tumor gástrico conocido como tumor miofibroblástico inflamatorio.
Resumen rápido: si un paciente pediátrico se presenta con melena y hematemesis, debe obtener una historia y un examen físico dirigidos, así como una endoscopia.
Los antecedentes o signos de enfermedad hepática sugieren la presencia de varices esofágicas. En pacientes sin enfermedad hepática, compruebe si hay dolor epigástrico.
Los pacientes sin hepatopatía ni dolor epigástrico pueden tener una malformación vascular. Por otro lado, en aquellos con dolor epigástrico, compruebe si hay síntomas que precedan a la melena o hematemesis.
Si los síntomas fueron precedidos por vómitos frecuentes, enérgicos y no sanguinolentos, podrían tener el síndrome de Mallory Weiss.
Sin embargo, si los síntomas no van precedidos de vómitos frecuentes, fuertes y sin sangre, piense en una úlcera péptica o una esofagitis.