Sepsis (pediatría): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:41

La sepsis es una respuesta inmunitaria desregulada a una infección, que afecta no sólo a la localización inicial de la infección, sino a otras zonas del organismo que ni siquiera están cerca de ella.
La sepsis se asocia con frecuencia a disfunción orgánica, shock y muerte. La infección puede ser bacteriana, vírica o fúngica, y puede originarse en cualquier tejido, iniciándose una compleja interacción entre los factores de virulencia infecciosos y los mecanismos de defensa del huésped.
Los principales objetivos del tratamiento son identificar y tratar la infección, manteniendo al mismo tiempo la estabilidad hemodinámica para prevenir o minimizar el daño orgánico.
Cuando se evalúa a un paciente pediátrico con una preocupación principal que sugiere sepsis, el primer paso es realizar una evaluación ABCDE.

Acute management0:41–1:39

Estos pacientes suelen ser inestables, por lo que tendrá que estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente, y considerar la posibilidad de intubarlo.
A continuación, debe establecerse un acceso intravenoso lo antes posible. Aunque la mayoría de los pacientes requieren una vía central, no debe retrasarse el tratamiento por ello.
Como alternativa, puede que tenga que establecer un acceso intraóseo, o también i.o. Además, comience a monitorizar continuamente las constantes vitales y suministre oxígeno suplementario, si es necesario.
Por último, controle la diuresis del paciente. A continuación, hay que hacer una anamnesis y una exploración física detalladas y pedir análisis de sangre, como hemograma, PCR, procalcitonina o PCT y un valor de lactato sérico, así como hemocultivos.

Focused H&P1:39–4:11

Tenga en cuenta que la obtención de los análisis no debe retrasar la asistencia médica. Ahora bien, los pacientes pediátricos con sepsis suelen presentar síntomas vagos, como irritabilidad y mala alimentación.
En el examen físico, pueden presentar alteración del estado mental o AMS y parecer tóxicos o letárgicos. A menudo están febriles o hipotérmicos.
Los pacientes suelen presentar taquicardia, bradicardia o hipotensión y, ocasionalmente, taquipnea y dificultad respiratoria.
Con estos hallazgos, sospeche sepsis, que es una urgencia clínica. Obtenga urgentemente análisis e imágenes adicionales para buscar evidencias de infección.
Las pruebas de laboratorio que elija dependerán de los indicios de la historia clínica y de los resultados de la exploración, y podrían incluir un análisis de orina y un cultivo de orina, un análisis y cultivo del líquido cefalorraquídeo (LCR) o un panel de virus respiratorios (PVR).
Considere la posibilidad de solicitar pruebas de imagen si los hallazgos del examen sugieren un foco de infección. Por ejemplo, solicite una radiografía de tórax si sospecha una neumonía; o un TAC craneal si sospecha un absceso intracraneal.
Al mismo tiempo, si no hay signos de sobrecarga de líquidos, como estertores, ritmo de galope y hepatomegalia en los niños más pequeños, inicie la reposición con líquidos con un bolo de 10 a 20 mililitros por kilogramo de cristaloides intravenosos y comience con antibióticos intravenosos de amplio espectro, para cubrir todos los patógenos sospechosos.
Ten en cuenta que nunca debes retrasar el tratamiento antibiótico más de una hora, aunque aún no hayas obtenido cultivos.
Además, es crucial controlar urgentemente la fuente de infección. Por lo tanto, asegúrese de drenar las articulaciones sépticas, empiema u otro absceso localizado, y si sospecha que un catéter venoso central está infectado, retírelo lo antes posible.
Información clínica: Antes de seleccionar los antibióticos, deberá tener en cuenta varios factores, como la edad del paciente, su estado inmunitario y otras afecciones subyacentes, así como los patrones locales de resistencia a los antibióticos.
En la mayoría de los niños, la sepsis está causada por bacterias, pero los pacientes inmunodeprimidos y los recién nacidos prematuros también corren el riesgo de sufrir infecciones fúngicas invasivas.
Además, los neonatos suelen desarrollar sepsis por patógenos específicos, como estreptococos del grupo B, Listeria monocytogenes y virus del herpes simple.

Pediatric SIRS Criteria4:11–4:36

Por último, los niños que requieren hospitalización frecuente corren el riesgo de sufrir sepsis por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y enterococos resistentes a la vancomicina.
Una vez que sospeche sepsis, evalúe los criterios del SIRS pediátrico, que significa síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

SIRS4:36–6:19

Estos incluyen inestabilidad de la temperatura, es decir, fiebre o hipotermia; taquicardia o bradicardia; taquipnea; y leucocitosis o leucopenia.
Si se cumplen menos de 2 de estos criterios, considere un diagnóstico alternativo. Por otro lado, si su paciente cumple 2 o más criterios, diagnostique SIRS.
El SIRS suele producirse en respuesta a diversas agresiones, como infecciones, traumatismos, isquemia, quemaduras y enfermedades autoinmunes.
Cuando el SIRS está causado por una infección, se denomina sepsis. Para diagnosticar la sepsis, tendrá que evaluar la información que ha recopilado y buscar indicios de infección.
En ocasiones, los signos y síntomas de la historia clínica y la exploración física sugieren una infección activa. Por ejemplo, la presencia de meningismo implica meningitis, mientras que la sensibilidad del ángulo costovertebral sugiere pielonefritis.
Otros ejemplos son los crepitantes o la disminución unilateral de los ruidos respiratorios, que sugieren neumonía; o una zona bien delimitada de enrojecimiento, calor y sensibilidad de la piel, que indica infección de la piel o de los tejidos blandos.
En cuanto a las pruebas de laboratorio, la procalcitonina suele estar elevada y el hemograma suele revelar leucocitosis o leucopenia.
Si ordenó un análisis de orina, podría ver nitritos o esterasa leucocitaria positivos, lo que sugiere infección del tracto urinario o ITU; y el análisis del LCR puede demostrar glóbulos blancos elevados y una tinción de Gram positiva, lo que sugiere meningitis bacteriana; mientras que un PVR positivo indica una infección viral respiratoria.

Sepsis and Severe Sepsis6:19–8:27

Además, los cultivos de sangre, orina o LCR pueden acabar siendo positivos. Tenga en cuenta que los cultivos pueden tardar horas o días en desarrollar un patógeno, así que no retrase la gestión mientras espera los resultados.
Por último, el diagnóstico por imagen puede revelar una fuente de infección, como un absceso intraabdominal. Veamos la sepsis y la sepsis grave.
Si los datos que ha recopilado hasta ahora confirman o sugieren claramente un origen infeccioso, el siguiente paso es evaluar al paciente en busca de disfunción orgánica.
Los pacientes pueden desarrollar signos pulmonares como hipoxemia o edema pulmonar; hipotensión; o hallazgos neurológicos como alteración del estado mental, o AEM, o hipotonía.
Además, pueden observarse manifestaciones renales como oliguria o creatinina elevada; o afectación hepática, como transaminasas elevadas.
Si su paciente tiene menos de dos hallazgos que indiquen disfunción orgánica no cardiovascular, diagnostique sepsis. En otros casos, los hallazgos de su paciente podrían mostrar evidencia de disfunción cardiopulmonar, o disfunción de 2 o más sistemas orgánicos no cardiovasculares.
Esto indica sepsis grave. Información clínica: Algunas afecciones que se presentan durante la lactancia y la infancia se manifiestan con signos y síntomas que imitan la sepsis.
Por ejemplo, la crisis suprarrenal o la obstrucción crítica del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) se presentan con letargia y shock en el período neonatal; y el síndrome de shock de la enfermedad de Kawasaki puede presentarse durante la infancia con inestabilidad hemodinámica y descompensación rápida.
La sepsis y la sepsis grave se tratan de forma similar. Por lo tanto, su siguiente paso es evaluar el estado hemodinámico del paciente y el valor de lactato sérico después de completar el bolo inicial de cristaloides intravenosos.
Los signos de mejoría del estado hemodinámico incluyen un llenado capilar normal y una mejora de la frecuencia cardiaca y la presión arterial, que indican una perfusión adecuada; una diuresis de 0,5 mililitros por kilogramo y hora o superior; y una disminución del lactato sérico.

Septic shock8:27–11:03

Los pacientes con estos hallazgos no requieren líquidos adicionales en bolo. En su lugar, ingrese al paciente en el hospital y continúe administrándole líquidos por vía intravenosa para mantener la estabilidad hemodinámica y la diuresis.
Por último, adapte los antibióticos a los resultados del cultivo. Por otra parte, algunos pacientes no responden adecuadamente al bolo de líquido inicial.
En este caso, pueden mostrar un retraso persistente en el relleno capilar, taquicardia o hipotensión, lo que indica una perfusión deficiente; una diuresis inferior a 0,5 mililitros por kilogramo y hora; o un lactato sérico persistentemente elevado o en aumento.
En este caso, diagnostique shock séptico. Los pacientes en shock séptico requieren reposición hemodinámica continua con bolos repetidos de 10 a 20 mililitros por kilogramo de cristaloides, hasta un total de 40 a 60 mililitros por kilogramo.
Información clínica: Durante la reposición de volumen, hay que estar atento a los signos de sobrecarga de líquidos, que incluyen empeoramiento del estado respiratorio, taquipnea y hepatomegalia.
Si encuentra alguno, interrumpa los bolos de líquidos. A continuación, evalúe la respuesta del paciente a cada bolo de líquido.
Si observa una mejoría del llenado capilar, la frecuencia cardiaca y la presión arterial; una diuresis de 0,5 mililitros por kilogramo y hora o más; y una disminución del lactato sérico, entonces su paciente no necesita bolos de líquidos adicionales.
Ingrese al paciente en el hospital y continúe con los líquidos intravenosos para mantener la estabilidad hemodinámica y la diuresis.
Por último, adapte los antibióticos a los resultados del cultivo. Sin embargo, si el paciente no responde a los líquidos y presenta un retraso persistente en el llenado capilar, taquicardia o hipotensión; una diuresis inferior a 0,5 mililitros por kilogramo y hora; o un valor de lactato sérico persistentemente elevado o en aumento, debe ingresarlo en la unidad de cuidados intensivos pediátricos.
A continuación, obtenga un acceso venoso central, considere la monitorización hemodinámica avanzada e inicie una infusión de medicación vasoactiva como epinefrina o norepinefrina.
Por último, adapte los antibióticos a los resultados del cultivo. Información clínica: Un sistema de puntuación de reciente aparición, denominado Puntuación de Sepsis PHOENIX, utiliza diferentes criterios, basados en la presencia de síntomas respiratorios, cardiovasculares y disfunción neurológica, así como coagulopatía.

Review11:03–11:48

Una puntuación superior a 2 es compatible con sepsis, y cualquier indicio de disfunción cardiovascular, como lactato elevado, presión arterial media disminuida para la edad o necesidad de medicación vasoactiva, indica shock séptico.
Resumen rápido: cuando un paciente pediátrico se presenta con un motivo que sugiera sepsis, en primer lugar realice una evaluación ABCDE y comience el tratamiento agudo.
Obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos, y solicite análisis de laboratorio para detectar disfunciones orgánicas e infecciones.
A continuación, inicie la reposición de líquidos, empiece a administrar antibióticos intravenosos de amplio espectro y controle la fuente de infección.
A continuación, utilice los criterios SIRS, la sospecha de infección y la evidencia de disfunción orgánica para diferenciar la sepsis de la sepsis grave y el shock séptico.
En función de la respuesta del paciente y de los resultados del cultivo, continúe la reposición hemodinámica, inicie la medicación vasoactiva y adapte los antibióticos.