Abordaje de la leucemia: ciencias clínicas

La leucemia es una neoplasia maligna de la sangre caracterizada por una proliferación o diferenciación anormal de las células hematopoyéticas. Estas células malignas se acumulan y sustituyen gradualmente a las células sanguíneas sanas, provocando una disminución de los leucocitos y eritrocitos normales, y de las plaquetas.

La leucemia puede clasificarse como aguda o crónica y se diferencia en función de si se origina a partir de células mieloides o linfoides. Hay cuatro tipos principales: leucemia mieloide aguda, o LMA, leucemia linfoblástica aguda, o LLA, leucemia mieloide crónica, o LMC, y leucemia linfocítica crónica, o LLC.

A continuación, unos tips clínicos: Los tipos de leucemia más frecuentes en los niños son la LLA y la LMA, y la LMC y la LLC son raras en este grupo de edad.

Si el paciente acude con un motivo de consulta que sugiere leucemia, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable. Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, obtenga un acceso i.v. y comience a administrar líquidos i.v. A continuación, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, que incluya pulsioximetría, presión arterial y frecuencia cardiaca. Por último, si es necesario, no olvide proporcionar oxígeno suplementario e iniciar antibióticos intravenosos de amplio espectro.

Una vez estabilizado el paciente, el siguiente paso es descartar emergencias oncológicas comunes, como el síndrome de lisis tumoral, la neutropenia febril, la leucostasis y la coagulación intravascular diseminada, o CID.

El síndrome de lisis tumoral se produce cuando un gran número de células tumorales se rompen en un corto periodo de tiempo y liberan contenido intracelular al torrente sanguíneo.

Esto puede ocurrir espontáneamente o en el contexto de la quimioterapia y otras intervenciones.

Los pacientes refieren una rápida aparición de los síntomas, entre horas y días, que incluyen fiebre, dolor óseo, fácil aparición de hematomas o hemorragias, o sudores nocturnos.

La exploración física suele revelar taquicardia, hipotensión arterial, palidez y debilidad generalizada.

Otros hallazgos pueden incluir hemorragia mucosa grave y tetania.

Las pruebas de laboratorio suelen revelar hiperuricemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia.

Si no se trata, pueden producirse complicaciones, como insuficiencia renal, arritmias cardiacas y convulsiones. El tratamiento incluye la repleción de volumen y agentes hipouricémicos, como el alopurinol o la rasburicasa.

A continuación, la neutropenia febril se define como una temperatura oral única de 38,3 grados Celsius, o una temperatura mayor o igual a 38 grados Celsius que dure una hora o más, en el contexto de un recuento absoluto de neutrófilos o RAN inferior a 1500 células por microlitro.

Esto puede ocurrir en el contexto de la quimioterapia, y el tratamiento incluye principalmente antibióticos y a veces antifúngicos.

Nuestra siguiente urgencia oncológica es la leucostasis, que se cree que se debe a un aumento de la viscosidad de la sangre asociado a hiperleucocitosis, es decir, un recuento de leucocitos superior a 100 × 10^9/L.

Pueden formarse aglomeraciones de estas células en la microcirculación, obstruyendo el flujo sanguíneo normal.

La leucostasis afecta principalmente al sistema nervioso central, causando síntomas neurológicos, como cefaleas, cambios visuales y mareos; así como a los pulmones, provocando disnea e hipoxia.

Con menor frecuencia, también pueden verse afectados otros órganos, como el corazón, los riñones o el tracto gastrointestinal, lo que provoca afecciones como isquemia miocárdica, insuficiencia renal o infarto intestinal.

El tratamiento se basa en tratar la causa subyacente, proporcionar cuidados de apoyo y citorreducción o leucaféresis.

Por último, también debe tener en cuenta la CID, que se produce cuando un desencadenante activa en exceso las cascadas de la coagulación y fibrinolítica, lo que da lugar a una trombosis generalizada, que puede causar isquemia orgánica.

A medida que progresa la CID, se produce una hemorragia excesiva debido al consumo de plaquetas y factores de coagulación.

Los análisis revelarán disminución de plaquetas, elevación de TP/TTPa, elevación de dímero D, disminución de fibrinógeno y esquistocitos en el frotis periférico. El manejo se basa en el tratamiento de la causa subyacente, con la adición de anticoagulación y transfusión de productos sanguíneos, según sea necesario.

Volvamos a la evaluación ABCDE y veamos a los pacientes estables. Empiece por obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos. A continuación, pida análisis, incluidos un hemograma con diferencial y un frotis periférico.

A continuación, unos tips clínicos: Si sospecha leucemia, debe pedir análisis adicionales para evaluar la coagulopatía, así como infecciones, que pueden ocurrir por desregulación inmunológica secundaria. Algunas pruebas de laboratorio que se deben tener en cuenta incluyen un hemocultivo, PMC, VSG y CRP y pruebas de coagulación.

El paciente suele referir fiebre, sudores nocturnos, fatiga, pérdida de peso, dolor óseo, y facilidad para la aparición de hematomas y hemorragias.

Además, el examen físico revelará debilidad generalizada, palidez o linfadenopatía.

También puede observar leucemia cutánea, que son hallazgos cutáneos que van desde manchas rojizas planas hasta nódulos púrpura elevados. Otros hallazgos importantes que puede observar son petequias o púrpura, hemorragia mucosa, hepatomegalia y esplenomegalia.

A continuación, unos tips clínicos: En los pacientes adolescentes, uno de los primeros síntomas de la leucemia puede ser el agrandamiento o la inflamación testicular. Por lo tanto, no olvide realizar un examen genitourinario completo y buscar ganglios linfáticos inguinales agrandados.

Más adelante, las pruebas de laboratorio suelen revelar un recuento elevado de leucocitos, posiblemente con un gran número de células inmaduras llamadas blastos, hemoglobina baja y plaquetas bajas.