Abordaje de la hipocalcemia: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:43

La hipocalcemia se refiere a un nivel de calcio sérico que está por debajo del límite inferior de la normalidad, que varía según los distintos laboratorios, pero que a menudo se considera por debajo de 8,5 mg/dL (2,12 mmol/L).
El calcio desempeña un papel vital en diversas funciones corporales, como en la función del músculo cardíaco y la señalización nerviosa.
Los desequilibrios del calcio, como la hipocalcemia, suelen provocar un ritmo cardiaco anormal y disfunciones neurológicas.
Algunas causas importantes de hipocalcemia que debe tener en cuenta son la hipomagnesemia, la alteración de la conversión de la vitamina D, el hipoparatiroidismo y el hiperparatiroidismo secundario.Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere hipocalcemia, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente es inestable o estable.

Unstable patient0:43–1:50

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría, así como la telemetría cardiaca.
Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario.Dato de alto rendimiento a tener en cuenta Si un paciente tiene hipocalcemia, puede experimentar laringoespasmo, convulsiones o un intervalo QT prolongado en el ECG.
Esto es especialmente cierto cuando la hipocalcemia es grave o se desarrolla rápidamente. En tales casos, administre gluconato cálcico intravenoso para aumentar los niveles de calcio en sangre.
Además, no olvide que la hipomagnesemia a menudo se produce junto con la hipocalcemia, así que considere la posibilidad de administrar magnesio i.v.
en esta situación también.Ahora que hemos terminado con los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables.

Stable patient1:50–2:06

Si su paciente está estable, primero obtenga una historia clínica y una exploración física centradas, y solicite análisis de laboratorio, incluidos los niveles séricos de calcio y magnesio.

History & Physical2:06–3:24

Su paciente puede referir entumecimiento alrededor de la boca, parestesias de los dedos de manos y pies e incluso labilidad emocional.
Por otra parte, el examen físico puede revelar signos de Chvostek o Trousseau positivos. El signo de Chvostek es positivo si un golpecito sobre los músculos que recubren el nervio facial provoca espasmos musculares faciales.
Por otro lado, el signo de Trousseau se produce cuando al inflar un manguito de presión arterial sobre el brazo del paciente se produce un espasmo de su mano.
Puede recordarlos fácilmente como Chvostek por Mejilla, y Trousseau por Tríceps.Lo primero que hay que comprobar con los análisis es el calcio.
Evidentemente, si los resultados revelan un nivel de calcio sérico por debajo del límite inferior de la normalidad, debe considerar, pero no diagnosticar todavía, una hipocalcemia.
Esto se debe a que aproximadamente la mitad del calcio de la sangre está unido a proteínas plasmáticas, principalmente albúmina, mientras que la otra mitad circula como calcio ionizado.
Aunque el calcio ionizado refleja con precisión las reservas de calcio del organismo, su medición es más compleja que la del calcio sérico total.
Además, hay que tener en cuenta que, cuando se mide el calcio sérico total en un contexto de albúmina sérica baja, existe la posibilidad de obtener resultados falsos, ya que el calcio unido a la albúmina también se ve afectado.Por lo tanto, para evitar resultados falsos y diagnosticar realmente la hipercalcemia, puede ser necesario calcular el nivel de calcio sérico total corregido.

Corrected calcium levels3:24–3:57

Para ello, reste el nivel de albúmina sérica del paciente de 4 y multiplique la diferencia por 0,8. A continuación, añada el producto al calcio sérico medido y obtendrá el nivel de calcio corregido.
Si el nivel de calcio sérico corregido está por debajo del intervalo de referencia, se puede confirmar el diagnóstico de hipocalcemia.Ahora bien, una vez que lo has diagnosticado, tu siguiente paso es revisar el nivel sérico de magnesio y, si está por debajo del límite inferior de la normalidad, diagnosticar hipocalcemia por deficiencia de magnesio.

Magnesium deficiency3:57–4:34

La cuestión es que el magnesio es esencial para la producción de la hormona paratiroidea o PTH. Cuando el magnesio sérico es bajo, se reduce la síntesis de PTH, lo que a su vez provoca hipocalcemia.
Sin embargo, al corregir los niveles de magnesio, podemos restablecer la producción normal de PTH, con lo que los niveles séricos de calcio volverán a la normalidad.Sin embargo, si el nivel de magnesio en suero es normal, debe solicitar análisis adicionales, incluido un panel metabólico básico; PTH en suero; y 25-hidroxi vitamina D, que es en realidad la forma inactiva de la vitamina D.

Impaired vitamin D conversion4:34–5:34

Revise la creatinina sérica y, si está elevada, compruebe los niveles de la forma activa de la vitamina D, llamada 1,25-dihidroxivitamina D.
Los valores bajos de 1,25-dihidroxivitamina D son altamente sugestivos de hipocalcemia debido a una conversión alterada de la vitamina D a su forma activa.
Esto suele ocurrir cuando hay un deterioro de la función renal, ya que, normalmente, los riñones convierten la vitamina D de su forma inactiva a su forma activa.
Sin embargo, cuando existe un deterioro de la función renal, este proceso de conversión también se ve afectado, lo que conduce a niveles más bajos de calcio sérico.Por otro lado, si su paciente tiene creatinina sérica normal, compruebe los niveles de PTH, y si es baja o normal, diagnostique hipoparatiroidismo.

Hypoparathyroidism5:34–6:35

En la mayoría de los casos, el hipoparatiroidismo es iatrogénico y se debe a daños en las glándulas paratiroides tras una intervención quirúrgica o radioterapia.
Ocasionalmente, las paratiroides pueden resultar dañadas por trastornos autoinmunitarios como el síndrome autoinmunitario poliglandular.
Información clínica para recordar: También puede observarse una PTH baja o normal en afecciones genéticas como la hipocalcemia autosómica dominante.
En este trastorno concreto, una mutación en el receptor sensible al calcio, o CaSR, hace que las células sean más sensibles a los niveles de calcio, lo que provoca una secreción anormalmente baja de PTH.
Para detectarlo, compruebe la relación calcio/creatinina en orina. Si es elevada, solicite pruebas genéticas para confirmar el diagnóstico.Veamos qué hacer si la PTH está elevada.

Secondary hyperparathyroidism6:35–7:46

En este caso, diagnostique hiperparatiroidismo secundario y considere la posibilidad de deficiencia de vitamina D o actividad deficiente de la vitamina D.
A continuación, revise el nivel de 25-hidroxivitamina D de su paciente. Si es bajo, se puede diagnosticar una carencia de vitamina D.Por otro lado, si el nivel de 25-hidroxivitamina D se encuentra dentro del rango normal, considere la posibilidad de un pseudohipoparatiroidismo, que es una afección genética rara asociada con la resistencia de los órganos finales a la PTH.
Para confirmar el diagnóstico, solicite pruebas genéticas. Si se detecta una mutación, se puede diagnosticar pseudohipoparatiroidismo.
Dato de alto rendimiento: El hiperparatiroidismo secundario suele desarrollarse en pacientes con enfermedad renal crónica, en los que un defecto en la activación de la vitamina D en los riñones provoca hipocalcemia e hiperfosfatemia, y las glándulas paratiroides intentan compensarlo produciendo más PTH.Resumen rápido: la hipocalcemia se refiere a un nivel de calcio sérico que está por debajo del límite inferior de lo normal.

Review7:46–8:43

Si sospecha hipocalcemia, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos, así como análisis de laboratorio que incluyan niveles séricos de calcio y magnesio.
Algunas causas importantes de hipocalcemia son la hipomagnesemia y el deterioro de la conversión de la vitamina D en su forma activa.
Si descarta estas dos afeccione, evalúe los niveles de PTH. Los niveles bajos y normales son altamente sugestivos de hipoparatiroidismo.
Por otro lado, los niveles elevados de PTH confirman el diagnóstico de hiperparatiroidismo secundario, por lo que el siguiente paso es evaluar los niveles de 25-hidroxivitamina D.
Los niveles bajos de 25-hidroxivitamina D se asocian a una deficiencia de vitamina D, mientras que los niveles normales sugieren un pseudohipoparatiroidismo.