Asma: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:55

El asma es un trastorno respiratorio crónico episódico caracterizado por la obstrucción de las vías respiratorias causada por la inflamación y la hiperreactividad del músculo liso bronquial.
El asma es reversible, lo que significa que la obstrucción puede prácticamente desaparecer con medicamentos como los broncodilatadores, e inducible, lo que significa que la obstrucción puede producirse en respuesta a diversos estímulos, como alérgenos, irritantes e infecciones de las vías respiratorias.
Las manifestaciones clínicas son muy variables, desde síntomas leves e infrecuentes con limitaciones funcionales mínimas, hasta frecuentes exacerbaciones agudas del asma que provocan un deterioro significativo de la capacidad funcional, e incluso insuficiencia respiratoria potencialmente mortal que suele denominarse estado asmático.Ahora bien, si sospecha asma, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está estable o inestable.

Unstable patient0:55–3:14

Si están inestable, hay que estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación, obtener acceso intravenoso e iniciar una monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la frecuencia cardiaca y la tensión arterial.
A continuación, obtenga una historia clínica y un examen físico, solicite pruebas de laboratorio, incluida una gasometría arterial, y realice una espirometría para evaluar el flujo espiratorio máximo (FEM) del paciente.
Por último, no olvide poner a su paciente una oximetría de pulso. La anamnesis suele revelar dificultad respiratoria, tos y opresión torácica.
Por otro lado, es probable que el examen físico muestre taquipnea y uso de músculos inspiratorios accesorios. Además, la auscultación puede revelar sibilancias bilaterales debidas a la inflamación y estrechamiento de las vías respiratorias, y si la afección empeora, puede encontrar disminución o incluso ausencia de ruidos respiratorios, ya que llega menos aire a los alvéolos.
La siguiente gasometría arterial puede revelar un pH arterial de 7,35 o inferior y una pCO2 superior a 45 mmHg (6,0 kPa), lo que indica acidosis respiratoria e hipercapnia; mientras que la espirometría suele mostrar un FEM inferior al 40%.
Por último, la pulsioximetría podría demostrar una saturación inferior al 90%.Si éste es el caso, sospeche una exacerbación aguda del asma, o incluso un estado asmático, y administre inmediatamente oxígeno suplementario al 100% de FiO2, broncodilatadores inhalados, incluyendo un antagonista muscarínico de acción corta como el ipratropio y un agonista beta de acción corta o SABA como el albuterol, así como corticosteroides sistémicos, ya sean orales o intravenosos.
Si el paciente no responde al tratamiento, también se puede administrar una dosis única de magnesio por vía intravenosa.
Por último, en casos graves, puede incluso proceder a la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica, especialmente si el paciente presenta alteración del estado mental, cianosis o incapacidad para mantener el esfuerzo respiratorio, así como empeoramiento de la hipercapnia y la acidosis respiratoria.

Stable patient3:14–4:07

Volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables. En primer lugar, realice una anamnesis y un examen físico dirigidos.
Es probable que el paciente presente dificultad para respirar, tos y opresión torácica, a menudo desencadenadas por alérgenos y el ejercicio, e incluso es posible que ya tenga un diagnóstico de asma.
Por otra parte, la exploración física suele revelar taquipnea y sibilancias. Si este es el caso, sospeche asma, o si su paciente ya ha sido diagnosticado de asma, sospeche un empeoramiento de su gravedad.
Deberá controlar las constantes vitales del paciente, como la frecuencia cardiaca, la tensión arterial, la respiración y la saturación de oxígeno.
Por último, proporcione oxígeno suplementario para mantener una saturación de oxígeno superior al 90%. El siguiente paso en el tratamiento del paciente es obtener una espirometría, que incluya la CVF y el VEF1 para confirmar el diagnóstico.

Spirometry4:07–6:32

La CVF, o capacidad vital forzada, es la cantidad máxima de aire que una persona puede exhalar forzosamente de sus pulmones tras una inhalación máxima, mientras que el FEV1 es el volumen de aire exhalado durante el primer segundo de esta exhalación forzada.
Información clínica para recordar: La espirometría puede realizarse con un simple espirómetro manual. En primer lugar, haga que el paciente inspire al máximo y, a continuación, exhale forzosamente en el espirómetro hasta vaciar todo el aire de sus pulmones.
Esto generará un bucle de flujo-volumen, que diferenciará entre patrones obstructivos y restrictivos de enfermedad pulmonar.
Ahora que ha completado la espirometría, calcule la relación FEV1 a FVC del paciente. Si el cociente está dentro del rango normal, o incluso elevado, para la edad del paciente, considere un diagnóstico alternativo.
Por otro lado, si la proporción está por debajo del rango normal, sospeche de una enfermedad pulmonar obstructiva, que incluye el asma.
Pero esto no es suficiente para confirmar el diagnóstico, por lo que el siguiente paso es realizar una prueba de reversibilidad con broncodilatadores, o BDR.
La prueba BDR consiste en administrar una dosis inhalada de un SABA, seguida de una espirometría repetida, prestando especial atención al FEV1.
Si las pruebas con BDR revelan una mejora del FEV1 del 12% o más tras la administración de SABA, puede hacer un diagnóstico seguro de asma.
Por otra parte, si las pruebas de BDR revelan una mejora del FEV1 inferior al 12% tras la administración de SABA, entonces no se considera significativa.
Aun así, para descartar con seguridad el asma, tendrá que realizar más pruebas, como la prueba fraccional de óxido nítrico exhalado, la prueba de provocación bronquial, la prueba de provocación con ejercicio o la demostración de la variabilidad del flujo espiratorio máximo en pruebas seriadas a lo largo de dos semanas.
Si no se evidencia reversibilidad de la obstrucción de las vías respiratorias en pruebas adicionales, considere un diagnóstico alternativo.
Sin embargo, si hay reversibilidad, se puede diagnosticar asma con seguridad. Ahora bien, una vez hecho el diagnóstico de asma, el siguiente paso es evaluar la gravedad de los síntomas, lo que ayudará a definir la intensidad del tratamiento.

Assess symptom severity6:32–7:15

Basándose en las manifestaciones del asma durante el mes anterior, los síntomas del asma pueden clasificarse como bien controlados, parcialmente controlados o mal controlados.
Para determinar el tipo, haga las siguientes preguntas. En primer lugar, pregunte a su paciente si ha tenido síntomas asmáticos diurnos más de dos veces por semana.
A continuación, determine si los síntomas del asma les han despertado por la noche. Pregunte también si han estado utilizando un inhalador SABA para aliviar los síntomas del asma más de dos veces por semana.
Por último, pregunte a su paciente si los síntomas del asma son persistentes y limitan sus actividades. Ahora, determine la intensidad del tratamiento en función del número de respuestas afirmativas y negativas que su paciente dé a estas preguntas.
Para empezar, el asma bien controlada es cuando la respuesta a todas estas preguntas es NO. Los pacientes con asma bien controlada pueden empezar con terapias del escalón 1 o del escalón 2.

Well-controlled asthma7:15–7:58

El tratamiento de primer escalón consiste en una dosis baja de corticoesteroides inhalados (CSI) y un agonista beta de acción prolongada (ABAP), utilizados en un inhalador combinado conocido como CSI/ABAP, como rescate sólo cuando sea necesario.
El tratamiento de segundo escalón consiste en el uso diario de un ICS como medicación de control. Independientemente de la opción elegida, un SABA también suele recetarse como medicación de rescate.
Por otro lado, si su paciente responde afirmativamente a 1 ó 2 de estas preguntas, su asma está parcialmente controlada.
En este caso, inicie con su paciente el tratamiento del escalón 3, que consiste en una dosis baja diaria de ICS/LABA como medicación de control; con un SABA prescrito habitualmente como medicación de rescate.

Partly-controlled asthma7:58–8:17

Por fin, si su paciente responde afirmativamente a 3 ó 4 de estas preguntas, su asma está mal controlada, por lo que debe comenzar con las terapias de los pasos 4 ó 5.
La terapia del paso 4 consiste en una dosis media de ICS/LABA utilizada a diario como medicación de control, mientras que la terapia del paso 5 incluye una dosis alta de ICS/LABA utilizada a diario como medicación de control.

Poorly-controlled asthma8:17–9:37

En casos graves, considere la posibilidad de añadir un antagonista muscarínico de acción prolongada, o LAMA, o incluso una terapia biológica.
Independientemente de la opción elegida, un SABA también suele recetarse como medicamento de rescate.Información clínica para recordar: El asma es una enfermedad variable, lo que significa que puede desencadenarse por muchas variables ambientales y complicarse por otros factores de riesgo y procesos patológicos.
Entre ellos figuran el tabaquismo, la exposición al humo u otros irritantes respiratorios, comorbilidades como la rinitis alérgica y la obesidad, y exacerbaciones previas del asma en el último año.
A veces, el asma puede incluso descompensarse o incluso mejorar con el tiempo en ausencia de un desencadenante identificable.
Por estas razones, debe reevaluar a su paciente periódicamente tanto clínicamente como repitiendo la espirometría.Resumen rápido: si sospecha de asma, en primer lugar, debe determinar si su paciente está estable o inestable.
Si son inestables, sospeche que se trata de una exacerbación del asma y empiece a administrar inmediatamente a su paciente oxígeno suplementario; SAMA inhalados como ipratropio y SABA como albuterol; y corticoesteroides sistémicos.

Review9:37–11:27

Los casos que no responden pueden recibir magnesio intravenoso, mientras que los casos graves pueden requerir intubación endotraqueal y ventilación mecánica.
Por otro lado, si su paciente está estable, obtenga una espirometría y calcule la relación FEV1 a FVC del paciente. Si el cociente está dentro del rango normal o es elevado, considere un diagnóstico alternativo.
Por otro lado, si la proporción está por debajo del rango normal, sospeche una afección respiratoria obstructiva y proceda con las pruebas de BDR.
Una mejora del FEV1 inferior al 12% requiere más investigaciones. Si las pruebas adicionales no revelan reversibilidad de la obstrucción de las vías respiratorias, considere un diagnóstico alternativo.
Sin embargo, si hay reversibilidad, se puede diagnosticar asma con seguridad. Por otra parte, si las pruebas de BDR revelan una mejora del FEV1 del 12% o más, también puede hacer un diagnóstico seguro de asma.
En cualquier caso, el siguiente paso es evaluar la gravedad de los síntomas del paciente y determinar el tipo de asma. Las personas con asma bien controlada deben iniciar el tratamiento en el escalón 1 o 2.
La terapia del paso 1 incluye ICS/LABA sólo en caso de necesidad; mientras que el paso 2 es un ICS utilizado a diario. Por otra parte, los pacientes con asma parcialmente controlada requieren un tratamiento de tercer escalón, que consiste en una dosis baja diaria de CSI/LABA.
Por último, las personas con asma mal controlada deben iniciar el tratamiento en el escalón 4, que incluye dosis medias de CSI/LABA, o en el escalón 5, que incluye dosis altas de CSI/LABA.
En casos graves, considere la posibilidad de añadir un LAMA, o incluso una terapia biológica. Por último, independientemente del paso que se elija, también podría prescribirse un SABA como medicación de rescate.** EWLINE**
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