Cetoacidosis diabética: ciencias clínicas

La cetoacidosis diabética, abreviada CAD, es una complicación potencialmente mortal de la diabetes mellitus caracterizada por un déficit grave de insulina y un exceso de glucagón. Suele producirse, aunque no exclusivamente, en el contexto de la diabetes de tipo 1, con desencadenantes comunes que incluyen enfermedades o infecciones, así como diabetes conocida con un control glucémico subóptimo o interrupción del tratamiento.

El diagnóstico de la CAD se basa principalmente en análisis de sangre que muestren acidosis metabólica e hiperglucemia, así como cetonas en la orina.

Si sospecha CAD, primero debe evaluar el ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable.

La CAD suele presentarse como inestable, por lo que hay que estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga acceso i.v. y administre un bolo de 1 litro de líquido i.v. isotónico.

Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría, y proporciónele oxígeno suplementario si es necesario.

Una vez que se estabilice al paciente, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. La anamnesis suele revelar poliuria, polidipsia y pérdida de peso involuntaria, así como náuseas, vómitos y dolor abdominal difuso. Suelen asociarse a un factor precipitante reciente, como una enfermedad o una infección. Además, puede haber antecedentes conocidos de diabetes con control glucémico inadecuado o interrupción reciente del tratamiento.

Por otro lado, la exploración física puede revelar un paciente confuso, somnoliento, con taquicardia, hipotensión y sequedad de mucosas. También puede observarse un patrón de respiración profunda y rápida, conocido como respiraciónd e Kussmaul, y un olor afrutado en el aliento.

Basándose en estos hallazgos, sospeche CAD. A continuación, pida pruebas de laboratorio, incluyendo GA o GV, PMC, y cetonas en suero y orina. como el beta-hidroxibutirato.

Después, revise los resultados de laboratorio y evalúe los criterios diagnósticos de la CAD, que incluyen una glucemia superior a 250 mg/dL (13,9 mmol/L), un pH inferior a 7,3 y un nivel de bicarbonato sérico inferior a 15 mEq/L (15 mmol/L), lo que indica acidosis metabólica. Los criterios adicionales incluyen un intervalo aniónico elevado, y cetonas séricas y urinarias elevadas.

Si no se cumplen los criterios de la CAD, debe considerar diagnósticos alternativos. Por otro lado, si los resultados de laboratorio muestran que se cumplen los criterios de la CAD, puede diagnosticar la CAD y comenzar el tratamiento con insulina.

A continuación, unos tips clínicos: Hay varias afecciones que pueden simular una CAD. El estado hiperglucémico hiperosmolar, o EHH para abreviar, se observa con mayor frecuencia en la diabetes de tipo 2 y se presenta con hiperglucemia, con una glucemia superior a 600 mg/dL (33,3 mmol/L), así como hiperosmolaridad. Pero aquí está la gran diferencia: a diferencia de la CAD, en el EHH no hay acidosis.

Por otro lado, al igual que la CAD, otros trastornos, como la inanición y la cetoacidosis alcohólica, pueden causar cetoacidosis y, en ambos casos, la glucemia puede ser elevada, pero rara vez supera los 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Ahora que hemos diagnosticado la CAD, centrémonos en su tratamiento.

Inicie la dministración de líquidos intravenosos, así como un bolo de insulina intravenosa, dosificado a 0,1 unidades por kilogramo, seguido de una infusión constante de insulinaintravenosa a 0,1 unidades por kilogramo por hora. Al mismo tiempo, preste atención al nivel de potasio sérico, porque la insulina y la reposición de líquidos pueden reducir los niveles de potasio sérico.

Si el potasio sérico está por encima del intervalo de referencia, no es necesaria la reposición de potasio. Por otro lado, si el potasio sérico está por debajo del intervalo de referencia o incluso dentro de él, añada potasio a los líquidos intravenosos. De hecho, si el potasio está por debajo del intervalo de referencia, es necesario reponer el potasio incluso antes de empezar a administrar insulina.

Dato importante que hay que tener en cuenta: En la CAD, la acidosis hace que el potasio salga de las células y entre en el torrente sanguíneo. Sin embargo, en cuanto se administra insulina, ese potasio vuelve directamente a las células, disminuyendo peligrosamente sus niveles en sangre. Un nivel de potasio moderadamente menor de 3 mEq/L (3 mmol/L) podría alcanzar rápidamente un nivel letal de 2,5 mEq/L (2,5 mmol/L) si se inicia el goteo de insulina antes de reponer adecuadamente el potasio.

A continuación, unos tips clínicos: Ordene un PMC cada 2-4 horas para identificar el desequilibrio electrolítico, mantener la infusión de insulina si el potasio es bajo e iniciar la reposición según corresponda. Pero recuerde que los pacientes con CAD suelen tener disfunción renal, por lo que debe tener en cuenta que pueden necesitar una reposición de potasio más cautelosa. Una vez que los niveles de potasio sean normales, no olvide volver a administrar insulina.