Hernia de hiato y paraesofágica: ciencias clínicas

Las hernias paraesofágicas y de hiato son afecciones en las que una parte del estómago u otro órgano abdominal se desplaza hacia arriba a través del hiato diafragmático y hacia la cavidad torácica. Se produce cuando la membrana frenoesofágica se debilita y el hiato esofágico diafragmático se ensancha, permitiendo el movimiento hacia arriba de los órganos intraabdominales.

Estas hernias se clasifican en 4 tipos en función de los órganos desplazados hacia el tórax. Un Tipo I es donde la unión gastroesofágica, o UGE para abreviar, migra por encima del diafragma. También se conoce como hernia deslizante porque a veces la UGE puede deslizarse por encima y por debajo del diafragma.

El tipo II se produce cuando parte del fundus gástrico se ha herniado a través del hiato y se encuentra junto al esófago. La UGE suele estar en su ubicación normal debajo del diafragma. El tipo III es una combinación de los tipos I y II, en la que tanto la UGE como una parte del estómago se encuentran por encima del hiato. Por último, el tipo IV se produce cuando un órgano intraabdominal como el colon, el bazo, el páncreas o el intestino delgado se hernia a través del hiato.

Ahora, al evaluar a pacientes con una preocupación principal que sugiera una hernia paraesofágica o hiatal, su primer paso es realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable.

Si el paciente está inestable, comience inmediatamente el tratamiento agudo para estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación. Esto significa que podría ser necesario intubar al paciente para asegurar la vía aérea, al tiempo que se obtiene un acceso intravenoso, se inicia la reposición de líquidos intravenosos y se monitorizan continuamente las constantes vitales. Además, ponga al paciente NPO y coloque una sonda nasogástrica para la descompresión del intestino.

Una vez iniciado el tratamiento de la enfermedad aguda, el siguiente paso es obtener una historia clínica y un examen físico detallados, solicitar análisis de laboratorio como hemograma, PMC y lactato, y pedir imágenes, incluidas radiografías de tórax y abdomen.

En la anamnesis, los pacientes pueden referir dolor torácico o abdominal agudo y arcadas. En la exploración física, puede encontrar signos de shock como alteración del estado mental, taquicardia e hipotensión, así como sensibilidad epigástrica a la palpación. También es posible que no pueda pasar la sonda nasogástrica debido a la resistencia y la obstrucción, lo que es preocupante en el caso del vólvulo gástrico, en el que el estómago gira, provocando una obstrucción en circuito cerrado.

Información clínica: La tríada de Borchardt consiste en incapacidad para pasar una sonda nasogástrica, arcadas improductivas y dolor epigástrico intenso. Estos hallazgos son altamente sugestivos de un vólvulo gástrico que necesita ser liberado rápidamente para evitar la progresión a isquemia y perforación del estómago.

Ahora, en cuanto a la analítica, por lo general el hemograma revela leucocitosis, el PMC revela desequilibrios electrolíticos, y un valor elevado de lactato, lo que indica acidosis metabólica asociada con la perfusión tisular baja. Las radiografías de tórax y abdomen suelen mostrar una sombra de tejido blando gástrico o intestinal por encima del diafragma. Si estos hallazgos están presentes, se debe sospechar una hernia paraesofágica o hiatal encarcelada o estrangulada con grave preocupación de isquemia, necrosis o perforación, que son todas emergencias quirúrgicas.

A continuación, consulte de inmediato al equipo quirúrgico para una reparación quirúrgica urgente. Ahora, si su paciente está lo suficientemente estable para una TC, obtenga una TC de tórax y abdomen para confirmar el diagnóstico. La TC mostrará herniación del estómago o de los órganos abdominales hacia el tórax con engrosamiento de la pared intestinal y edema compatible con una hernia paraesofágica o hiatal encarcelada o estrangulada.

Continuar la reanimación con fluidos i.v., junto con la reposición de electrolitos, antibióticos i.v. de amplio espectro y posible apoyo vasopresor; así como reposo intestinal. Estas medidas deben comenzar antes de que el paciente entre en el quirófano, pero nada debe retrasar la intervención quirúrgica.

Bien, ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, volvamos a hablar de los estables. El primer paso consiste en obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. Tenga en cuenta que la mayoría de los pacientes con hernias de hiato no experimentan ningún síntoma y se diagnostican incidentalmente durante tomografías computarizadas rutinarias por otros motivos.

Sin embargo, si experimentan síntomas, suelen referir dolor torácico urente epigástrico o retroesternal intermitente, que suele empeorar después de comer y se alivia con los vómitos; así como disfagia, regurgitación, saciedad precoz y arcadas. Otros síntomas son los asociados a la ERGE, como pirosis, o una cantidad excesiva de saliva de sabor agrio que empeora al tumbarse poco después de las comidas.