Pericarditis: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:50

La pericarditis es la inflamación del pericardio, a veces asociada a la acumulación de líquido, lo que se conoce como derrame pericárdico.
La inflamación subyacente puede deberse a una infección vírica, uremia, enfermedad autoinmune o tras un traumatismo, pero independientemente de la causa, se asocia a dolor torácico intenso debido a la abundante inervación del pericardio.
Además, la pericarditis puede provocar la aparición de complicaciones peligrosas, como el derrame pericárdico, que se caracteriza por la acumulación de líquido alrededor del corazón; así como el taponamiento cardíaco, en el que el líquido acumulado comprime el corazón.
Por lo tanto, si sospecha una pericarditis o una de sus complicaciones, primero debe realizar una evaluación ABCDE, para determinar si su paciente está inestable o estable.

Unstable patient0:50–4:23

Si el paciente está inestable, hay que estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación, lo que normalmente requiere obtener acceso i.v.
e intubar al paciente si es necesario asegurar las vías respiratorias. A continuación, realice una anamnesis y una exploración física específicas.
En la exploración física hay que estar atento a la tríada de Beck, que incluye hipotensión, distensión venosa yugular y ruidos cardíacos apagados.
Además, un examen físico podría revelar pulso paradójico, que es cuando la presión arterial sistólica cae con la inspiración, y ningún roce de fricción pericárdica audible.
Todos estos hallazgos deberían hacerle sospechar que un gran derrame pericárdico ha provocado un taponamiento cardíaco, por lo que su siguiente paso es solicitar inmediatamente un ECG y una radiografía de tórax para evaluar sus sospechas.
Alternativamente, si está disponible, realice una ecografía en el punto de atención, o POCUS para abreviar. El ECG muestra típicamente taquicardia sinusal con bajo voltaje QRS y alternancias eléctricas, definidas como variación latido a latido en la amplitud QRS.
Esto ocurre como resultado del balanceo del corazón en el líquido pericárdico, que puede verse con un derrame pericárdico grande.
Por otro lado, la radiografía de tórax puede mostrar una silueta cardiaca agrandada con campos pulmonares despejados. Por último, puede utilizar la POCUS para visualizar directamente el derrame pericárdico y detectar el colapso de las cámaras cardiacas derechas.
Estos hallazgos confirman el diagnóstico de derrame pericárdico y taponamiento cardíaco. Por otro lado, si no encuentra ninguna evidencia de derrame o taponamiento cardíaco, entonces considere un diagnóstico alternativo.
Una vez que haya confirmado que hay un gran derrame pericárdico que causa taponamiento cardíaco, proporcione tratamiento lo antes posible.
El tratamiento urgente implica el drenaje del derrame pericárdico, ya sea mediante pericardiocentesis, que puede realizarse a pie de cama y guiarse mediante el uso de POCUS, o la creación de una ventana pericárdica, en cuyo caso llamará al equipo quirúrgico para una consulta.
Información clínica: Un derrame pericárdico grande que provoque un taponamiento cardiaco acaba por impedir el llenado de las cavidades cardiacas, de modo que el gasto cardiaco disminuye, provocando un shock obstructivo.
Por lo tanto, en este caso, utilice la administración de líquidos i.v. con prudencia, ya que podría aumentar la precarga y precipitar un colapso cardiovascular.
Del mismo modo, la ventilación mecánica puede aumentar la presión intratorácica, impidiendo aún más el llenado de las cavidades cardíacas.
Por lo tanto, el tratamiento definitivo consiste en drenar el derrame, lo que permite que el corazón se llene con normalidad y mejore el gasto cardíaco.

Stable patient4:23–11:43

A continuación, volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables. Si su paciente está estable, proceda con una anamnesis y exploración física centradas, y solicite un ECG y una ecocardiografía.
A continuación, utilice sus hallazgos para calcular una puntuación de criterios clínicos que le ayude a confirmar el diagnóstico.
El primer criterio clínico que probablemente comunicará un paciente es un dolor torácico pleurítico intenso, es decir, que empeora con la inspiración profunda.
Además, podrían informar de que el dolor es posicional, suele mejorar al sentarse y empeorar al tumbarse. El segundo criterio clínico que encontrará en la auscultación del tórax, es un roce pericárdico por fricción.
Se trata de un sonido rasposo o chirriante que se escucha mejor en el borde esternal izquierdo cuando el paciente se inclina hacia delante.
La tercera es la presencia de hallazgos ECG clásicos de pericarditis, que incluyen elevaciones difusas del segmento ST con o sin depresiones del segmento PR asociadas.
Finalmente, el último incluye los hallazgos ecocardiográficos que revelan un derrame pericárdico nuevo o que empeora. Si no se cumple ninguno o sólo uno de estos criterios, considere un diagnóstico alternativo.
Por otro lado, 2 o más criterios confirman el diagnóstico de pericarditis. Aunque no son necesarios para hacer el diagnóstico de pericarditis, existen algunos estudios de laboratorio y de imagen que pueden aportar pruebas de apoyo y ayudar a orientar las decisiones clínicas.
Entre los estudios de laboratorio útiles se incluyen la analítica y los marcadores inflamatorios, como la VSG y la PCR, mientras que los estudios de imagen importantes incluyen una radiografía de tórax y una ecocardiografía transtorácica o ETT.
El recuento elevado de glóbulos blancos, la VSG y la PCR sugieren una enfermedad inflamatoria sistémica subyacente. Dato de alto rendimiento a tener en cuenta: Tanto el infarto agudo de miocardio como la pericarditis aguda pueden cursar con dolor torácico, elevaciones del segmento ST en el ECG y elevación de las enzimas cardiacas...
¿Cómo diferenciarlos? Empecemos por el dolor torácico.
El dolor torácico del IM agudo es de naturaleza anginosa, empeora con el esfuerzo y mejora con el reposo. Por el contrario, en la pericarditis, el dolor torácico no cambia con el esfuerzo, pero mejora y empeora con los cambios de posición del cuerpo.
A continuación veamos las elevaciones del segmento ST en el ECG. En el IM agudo, las elevaciones estarán aisladas a unas pocas derivaciones concordantes, o derivaciones que corresponden a la misma zona del corazón, como las derivaciones inferiores, II, III y aVF.
Por otro lado, la pericarditis causa elevación del ST de forma difusa, en derivaciones no concordantes, y a menudo se observa con depresión del intervalo PR.
Por último, las enzimas cardiacas en el IM agudo estarán marcadamente elevadas, mientras que es más probable que la pericarditis sólo cause elevaciones mínimas.
Bien, ahora que ha diagnosticado la pericarditis, puede subdividirla en tres tipos principales: aguda, recurrente o crónica, en función de la duración de los síntomas.
El siguiente paso es evaluar si el paciente ha tenido algún episodio previo. Si su paciente no tenía síntomas o diagnóstico previos de pericarditis, entonces tiene pericarditis aguda.
Las causas más frecuentes son una infección vírica, la uremia o un infarto de miocardio reciente. Deberá asegurarse de tratar la causa subyacente, administrar AINE, como ibuprofeno, indometacina o, a veces, aspirina a dosis altas, en combinación con colchicina.
La colchicina ayuda a aliviar el dolor, pero también disminuye la probabilidad de recidiva. Las modificaciones del estilo de vida incluyen evitar las actividades extenuantes, ya que pueden exacerbar los síntomas.
Por otro lado, si hay antecedentes de pericarditis que se resolvió, pero los síntomas reaparecen al cabo de 4 a 6 semanas, esto sugiere una pericarditis recurrente, que es más frecuente en los casos idiopáticos en los que no se identificó la causa subyacente.
El tratamiento es similar al de la pericarditis aguda e incluye AINE, colchicina y modificaciones del estilo de vida. Sin embargo, los que no responden pueden tratarse con glucocorticoides más colchicina, o incluso triple terapia con glucocorticoides más colchicina y aspirina; mientras que los que no pueden tratarse con AINE pueden recibir glucocorticoides más colchicina.
Ahora, los pacientes con pericarditis recurrente pueden recibir un tratamiento adicional en función de su fenotipo. Los pacientes con fenotipo inflamatorio presentan fiebre o signos de inflamación sistémica, como un recuento elevado de glóbulos blancos, VSG y PCR, y requieren tratamiento con inhibidores de la IL-1, como rilonacept o anakinra.
Por otro lado, un fenotipo no inflamatorio, o aquellos sin marcadores inflamatorios elevados o fiebre durante el episodio recurrente, requieren tratamiento con inmunosupresores, como azatioprina o IGIV humana.
Si la terapia médica no resuelve los síntomas de la pericarditis recurrente, considere la consulta quirúrgica para la pericardiectomía.Por último, hablemos de los síntomas de la pericarditis que persisten más de 6 meses.
Esto se considera pericarditis crónica, que suele estar causada por trastornos inflamatorios crónicos, como las enfermedades autoinmunes.
En este caso, el tratamiento consiste en abordar la causa subyacente y, de nuevo, debe considerarse la pericardiectomía.Dato de alto rendimiento: Una variante clínica de la pericarditis crónica es la pericarditis constrictiva, en la que la fibrosis y la cicatrización comprometen con el tiempo la elasticidad normal del pericardio.
En estos individuos, la ecocardiografía o las radiografías de tórax muestran engrosamiento y calcificación del pericardio.
Con el tiempo, la rigidez del pericardio puede provocar disfunción diastólica e insuficiencia cardiaca. El tratamiento consiste en una pericardiectomía.

Review11:43–13:51

Resumen rápido: si usted sospecha pericarditis, lo primero que debe hacer es una evaluación ABCDE, para determinar si su paciente está inestable o estable.
Los individuos inestables suelen presentar un gran derrame pericárdico y taponamiento cardíaco, que requieren un tratamiento rápido con pericardiocentesis o ventana pericárdica.
Por otro lado, en los individuos estables, utilizar la historia y los hallazgos físicos, los cambios en el ECG y la ecocardiografía para identificar la pericarditis.
Si su paciente cumple al menos 2 criterios, se confirma el diagnóstico de pericarditis. Una vez hecho el diagnóstico, hay que determinar si es aguda, recurrente o crónica evaluando los antecedentes del paciente en busca de episodios previos de pericarditis.
Si no hay episodios previos, el paciente tiene pericarditis aguda y el tratamiento consiste en abordar la causa subyacente con AINE, colchicina y modificaciones del estilo de vida.
Si un paciente tiene síntomas recurrentes después de un periodo asintomático de 4 a 6 semanas, entonces el paciente tiene pericarditis recurrente.
En este caso, el tratamiento también incluye AINE, colchicina y modificaciones del estilo de vida. Además, los individuos con un fenotipo inflamatorio deben recibir inhibidores de la IL-1, como rilonacept o anakinra.
Por otro lado, los pacientes con un fenotipo no inflamatorio deben recibir inmunosupresores, como azatioprina o IGIV humana.
Si el paciente no responde a estas terapias, considere la pericardiectomía. Por último, los pacientes con síntomas que duran más de 6 meses padecen pericarditis crónica.
El tratamiento consiste en tratar la causa subyacente y realizar una pericardiectomía.
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