Ascitis: ciencias clínicas

La ascitis es una acumulación anormal de líquido en la cavidad peritoneal, que puede ser signo de diversas afecciones subyacentes. En algunos casos, la ascitis puede surgir en ausencia de hipertensión portal, lo que suele observarse en afecciones como la carcinomatosis peritoneal, la ascitis pancreática, la enteropatía perdedora de proteínas y el síndrome nefrótico.

Lo más frecuente es que la ascitis se asocie a hipertensión portal, que puede deberse a causas prehepáticas, hepáticas y poshepáticas. La causa prehepática más común es la trombosis de la vena porta; mientras que las causas hepáticas comunes incluyen la cirrosis, la enfermedad hepática infiltrativa y la insuficiencia hepática aguda. Por último, entre las causas poshepáticas importantes se encuentran la insuficiencia cardiaca derecha, la pericarditis constrictiva y la hipertensión pulmonar.

Ahora bien, al abordar a un paciente con ascitis nueva, primero debe obtener una historia clínica y un examen físico centrados, así como análisis de laboratorio, incluidos hemograma, PCM y perfil de coagulación. La anamnesis suele incluir distensión abdominal progresiva; mientras que la exploración física revela flancos abultados, una onda de líquido palpable y matidez cambiante a la percusión.

Además, pida una ecografía abdominal, que puede ayudarle a detectar líquido libre en la cavidad peritoneal, que suele verse como un espacio anecoico.

A continuación, realice una paracentesis diagnóstica para extraer una pequeña cantidad de líquido ascítico para su análisis. Las pruebas iniciales del líquido ascítico incluyen albúmina, proteínas totales y recuento celular con fórmula. Con estos valores, calcule el gradiente de albúmina sérica de ascitis, o SAAG para abreviar, restando la albúmina de ascitis de la albúmina sérica. Los resultados del SAAG le ayudarán a determinar si la hipertensión portal está presente o ausente. Por otra parte, un SAAG menos de 1,1 significa que no hay hipertensión portal, por lo que su siguiente paso es evaluar el recuento de glóbulos blancos del líquido ascítico y la fórmula.

Los glóbulos blancos elevados en el líquido ascítico con predominio de linfocitos deben hacer pensar en una enfermedad peritoneal, por lo que se debe analizar el líquido ascítico para cultivos de tuberculosis y solicitar citología. Los cultivos positivos confirman el diagnóstico de tuberculosis peritoneal; mientras que la citología positiva para células malignas confirma el diagnóstico de carcinomatosis peritoneal. Tenga en cuenta que la carcinomatosis peritoneal puede estar causada por un cáncer primario del peritoneo, pero lo más frecuente es que se produzca cuando el cáncer hace metástasis en el peritoneo.

Digamos que el líquido ascítico tiene un recuento elevado de glóbulos blancos, pero el diferencial revela un predominio neutrofílico. En este caso, hay que pensar en una ascitis pancreática o en una peritonitis bacteriana secundaria. Las personas con ascitis pancreática pueden tener antecedentes de pancreatitis crónica o haber sufrido un traumatismo abdominal reciente.

Para diferenciarlas, mida el nivel de amilasa ascítica y solicite cultivos de líquido ascítico. La amilasa elevada confirma el diagnóstico de ascitis pancreática. Por otra parte, los cultivos de líquido ascítico positivos para más de un patógeno o, en otras palabras, los cultivos polimicrobianos positivos, confirman el diagnóstico de peritonitis bacteriana secundaria. La peritonitis bacteriana secundaria se produce cuando las bacterias de una infección intraabdominal subyacente se propagan a la cavidad peritoneal.

Por último, echemos un vistazo a los pacientes que presentan un recuento de glóbulos blancos normal con predominio linfocitario. Si su paciente presenta ascitis y antecedentes de diarrea, esteatorrea o distensión abdominal, en combinación con edema con fóvea, considere la posibilidad de una enteropatía con pérdida de proteínas.

En este caso, solicite una prueba de alfa-1 antitripsina en heces de 24 horas para evaluar la pérdida excesiva de proteínas en las heces. La elevación de alfa-1 antitripsina confirma el diagnóstico de enteropatía perdedora de proteínas.

Pero, ¿y si su paciente presenta un historial de orina espumosa y edema facial? En este caso, considere el síndrome nefrótico. Para confirmar el diagnóstico, debe solicitar un análisis de orina y proteínas en orina de 24 horas. El análisis de orina en un paciente con síndrome nefrótico mostrará más de 3,5 g de proteínas por 24 horas, así como lipiduria.

Ahora, volvamos al SAAG y echemos un vistazo a los individuos con SAAG igual o superior a 1,1, que es sugestivo de hipertensión portal. En estos individuos, su siguiente paso es evaluar la proteína total del líquido ascítico y determinar si la causa de la hipertensión portal es o no un problema hepático.

Si la proteína total del líquido ascítico es igual o superior a 2,5 g/dL (25 g/L), hay una baja probabilidad de afecciones hepáticas, por lo que hay que considerar causas posthepáticas.

Estos individuos suelen referir disnea de esfuerzo, mientras que su exploración física suele revelar distensión venosa yugular, edema bilateral de las extremidades inferiores y hepatomegalia. Si su paciente presenta estos hallazgos, solicite un ecocardiograma transtorácico (ETT). El ETT puede ayudarle a detectar una presión elevada en el lado derecho del corazón, que se asocia a un aumento de la presión venosa central y a afecciones como la insuficiencia cardiaca derecha, la pericarditis constrictiva y la hipertensión pulmonar.