Abordaje de la disnea: ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction0:00–0:32

La disnea aguda es la sensación de respiración difícil o incómoda que se desarrolla a lo largo de horas o días. La disnea es un síntoma frecuente, con una amplia gama de causas que incluyen afecciones respiratorias, cardiovasculares, metabólicas, neuromusculares y neurológicas.
Muchas causas de disnea aguda son potencialmente mortales, por lo que es importante disponer de un enfoque sistemático para evaluar a estos pacientes.
Al abordar a un paciente con disnea, primero debe realizar una evaluación ABCDE, para determinar si está inestable o estable.

Unstable0:32–2:33

Si está inestable, compruebe primero si hay signos y síntomas de alarma Compruebe si hay obstrucción de las vías respiratorias superiores auscultando en busca de estridor, un sonido respiratorio agudo, y examinando directamente las vías respiratorias en busca de inflamación orofaríngea o la presencia de un cuerpo extraño.
Si la vía aérea está despejada, evalúe la respiración del paciente valorando la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno.
Una frecuencia respiratoria inferior a 10 o superior a 20 respiraciones por minuto, o una saturación de oxígeno inferior al 90% requieren un tratamiento agudo.
También debe buscar características que indiquen una insuficiencia respiratoria inminente, como confusión, incapacidad para hablar con frases completas y el uso de músculos respiratorios accesorios, como los escalenos y los intercostales.
En este caso, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, lo que puede requerir eliminar cualquier obstrucción de las vías respiratorias, intubación endotraqueal y ventilación mecánica.
Algunos pacientes pueden necesitar sólo oxígeno suplementario, pero, en ambos casos, no olvide obtener un acceso intravenoso y mantener una monitorización continua de las constantes vitales.
Dato de alto rendimiento a tener en cuenta Las causas de obstrucción aguda de las vías respiratorias que pueden cursar con estridor son la anafilaxia, la epiglotitis y la presencia de un cuerpo extraño.
Sospeche anafilaxia si el paciente refiere exposición a un alérgeno conocido, como una picadura de insecto, y presenta urticaria, estridor o sibilancias.
Por otra parte, la epiglotitis suele cursar con ronquera y disfagia en el contexto de una infección de las vías respiratorias altas causada por Haemophilus influenzae, así como por especies estreptocócicas y estafilocócicas.
Por último, la presencia de un cuerpo extraño suele ser por aspiración accidental y puede ir desde un niño que ha inhalado un juguete pequeño hasta un paciente inconsciente que ha vomitado y obstruido las vías respiratorias.

Stable2:33–3:05

Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables.
Si su paciente está estable, proceda con una anamnesis y una exploración física centradas, y solicite pruebas de laboratorio que incluyan hemograma, BMP, BNP, dímero D y enzimas cardíacas.
Además, solicite pruebas de imagen, como una radiografía de tórax, y posiblemente una ecografía en el punto de atención, o POCUS para abreviar.

Respiratory causes3:05–3:19

También querrá hacer un ECG a todos los pacientes con disnea.En primer lugar, hablemos de las principales causas respiratorias de la disnea aguda, que incluyen el neumotórax, la neumonía, el asma y la exacerbación de la EPOC.

Pneumothorax3:19–4:00

Veamos el neumotórax.Considere la posibilidad de neumotórax en un paciente con disnea aguda que refiere dolor torácico pleurítico.
En la exploración física, la disminución de los ruidos respiratorios y la hiperresonancia a la percusión en el lado afectado son compatibles con neumotórax.
La radiografía de tórax mostrará un borde pleural visceral diferenciado con ausencia de marcas pulmonares distales y, en el caso de un neumotórax a tensión, puede mostrar desviación traqueal y desplazamiento mediastínico lejos del lado del pulmón colapsado.

Pneumonia4:00–4:32

La POCUS mostrará un deslizamiento pulmonar ausente. Tenga en cuenta que los pacientes con neumotórax a tensión suelen estar inestables, por lo que debe omitir el diagnóstico por imagen y realizar una descompresión inmediata con aguja.Otra causa respiratoria primaria de disnea aguda es la neumonía.

Asthma and COPD4:32–5:13

Una persona con neumonía puede referir dolor torácico pleurítico, tos productiva y fiebre. Sus análisis mostrarán leucocitosis con desviación a la izquierda, mientras que la radiografía de tórax podría mostrar consolidación lobar o infiltrados difusos.
Entre los hallazgos comunes de la POCUS se incluyen la consolidación subpleural, la ecogenicidad del pulmón similar a la del hígado y los broncogramas aéreos dinámicos.
Todos estos hallazgos sugieren neumonía.A continuación, veamos la enfermedad pulmonar obstructiva como causa de disnea aguda.
La broncoconstricción durante una exacerbación de asma o EPOC puede causar sibilancias, disminución de la entrada de aire y una fase espiratoria prolongada en la exploración física.

Cardiovascular causes5:13–5:28

La radiografía de tórax puede mostrar hiperinsuflación pulmonar y diafragmas aplanados. Los antecedentes pueden ayudar a distinguir entre asma y EPOC.
Los pacientes con asma suelen ser más jóvenes y presentan disnea episódica desencadenada por alérgenos o el ejercicio, pero respiran con normalidad entre los episodios.

Cardiac tamponade5:28–6:12

Las personas con EPOC tienden a ser mayores, suelen tener una tos productiva que empeora con el tiempo y tienen antecedentes de tabaquismo.A continuación, pasemos a las causas cardiovasculares de la disnea aguda, que incluyen el taponamiento cardíaco, la embolia pulmonar, el infarto de miocardio, la arritmia y la insuficiencia cardíaca descompensada.Empecemos con el taponamiento cardíaco.
En estos pacientes, la anamnesis suele incluir dolor torácico, y los hallazgos físicos incluyen pulso paradójico y tríada de Beck, que es hipotensión, distensión venosa yugular y ruidos cardíacos apagados.El ECG muestra a menudo taquicardia sinusal con complejos QRS de bajo voltaje o alternancias eléctricas.

Pulmonary embolism6:12–7:04

La radiografía de tórax puede revelar un mediastino ensanchado y un signo de la botella de agua, en el que la silueta cardiaca aparece agrandada y estirada.
El diagnóstico de taponamiento cardiaco puede confirmarse mediante POCUS o ecocardiograma transtorácico o ETT, que suele mostrar derrame pericárdico, así como colapso diastólico de la aurícula y el ventrículo derechos.La siguiente es la embolia pulmonar.
Sospeche una embolia pulmonar en pacientes con dolor torácico pleurítico y hemoptisis que tengan antecedentes de trombosis venosa profunda o TVP.
La radiografía de tórax suele ser normal. Por otro lado, el ECG suele mostrar taquicardia sinusal y, con menos frecuencia, el patrón S1Q3T3, en el que hay una onda S grande en la derivación I y una onda Q y una onda T invertida en la derivación III.

Myocardial Infarction7:04–7:38

Dado que la embolia pulmonar masiva sobrecarga el corazón derecho, las pruebas de laboratorio pueden mostrar un aumento de las enzimas cardíacas.
La probabilidad de EP puede determinarse mediante los criterios de Wells. Una puntuación de Wells de alta probabilidad o una puntuación intermedia más un dímero D elevado deben indicarle que solicite una angiografía pulmonar por TC o APTC.Si la APTC revela un defecto de llenado en una arteria pulmonar, se confirma el diagnóstico de embolia pulmonar.Otra causa cardiaca importante de disnea aguda es el infarto de miocardio.

Arrhythmia7:38–8:12

Sospeche un infarto de miocardio en una persona con factores de riesgo cardiovascular que presenta dolor torácico anginoso y diaforesis.
El ECG puede revelar elevaciones o depresiones del segmento ST, inversiones de la onda T y bloqueo de rama izquierda de nueva aparición, mientras que las pruebas de laboratorio suelen mostrar un aumento de las enzimas cardiacas debido al daño miocárdico.

Acute decompensated heart failure8:12–9:39

Todos estos hallazgos sugieren un infarto de miocardio.A continuación, veamos la arritmia.Supongamos que un paciente disneico presenta palpitaciones o síncope.
En este caso, considere la arritmia como la causa de sus síntomas. En la exploración, puede detectar bradicardia, taquicardia o pulso irregular.
El ECG puede mostrar una bradiarritmia, como un bloqueo cardíaco, o una taquiarritmia, como una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.
Por otro lado, si la frecuencia y el ritmo cardíacos son normales, considere que se trata de una arritmia paroxística e inicie una monitorización del ritmo cardíaco para detectar el próximo episodio.
Por último, no olvidemos la insuficiencia cardíaca aguda descompensada que provoca un edema pulmonar. Esto ocurre porque el corazón no bombea la sangre con eficacia, por lo que ésta se acumula en la vena pulmonar y los capilares.
Al aumentar la presión, se produce una fuga de líquido de los capilares pulmonares a los alvéolos, lo que provoca un edema pulmonar.
Estas personas también pueden quejarse de molestias en el pecho y ortopnea. La exploración física suele revelar distensión venosa yugular, estertores e hinchazón de las extremidades inferiores con edema con fóvea, mientras que las pruebas de laboratorio suelen mostrar un BNP elevado.La radiografía de tórax revela a menudo un edema pulmonar o incluso un derrame pleural.

Metabolic acidosis9:39–10:23

En este caso, ordene una ETT para detectar disfunción ventricular, lo que apoya el diagnóstico de insuficiencia cardiaca aguda descompensada.
Dato de alto rendimiento: No todos los edemas pulmonares están causados por insuficiencia cardíaca. En esos casos, no verá disfunción ventricular en la ETT.
Algunas causas importantes son el síndrome de dificultad respiratoria aguda o SDRA y la insuficiencia renal grave. El SDRA se caracteriza por un aumento de la permeabilidad de los capilares pulmonares debido a una inflamación grave, que puede desencadenarse por afecciones como la sepsis, la pancreatitis o la aspiración.

DKA10:23–10:58

Por otra parte, los pacientes con insuficiencia renal grave tienen alterada la excreción de agua y solutos, lo que a su vez provoca hipervolemia o sobrecarga de líquidos.Si las causas respiratorias y cardiogénicas son improbables, considere la acidosis metabólica.
Esto se debe a que, cuando hay acumulación de ácido por exceso de creación o incapacidad de excreción, la reacción del cuerpo es estimular el centro respiratorio en el tronco encefálico; como resultado, los pacientes desarrollan hiperventilación para compensar la acidosis deshaciéndose de más CO2, que también es un ácido.

Salicylate toxicity10:58–11:42

Ahora bien, la acidosis metabólica puede tener múltiples causas, como la ingesta excesiva de alcohol o la inanición, mientras que dos causas que hay que tener en cuenta en primer lugar son la cetoacidosis diabética y la toxicidad por salicilatos.
Empecemos por la cetoacidosis diabética, o CAD. La CAD puede desencadenar una hiperventilación compensatoria y provocar dificultad respiratoria.
Sospeche CAD en una persona con antecedentes de diabetes mellitus o DM, que se queja de poliuria y polidipsia. Al examinarle, puede mostrar signos de deshidratación, como sequedad de las mucosas y escasa turgencia de la piel, y tener un aliento con olor afrutado.

Neuromuscular/neurogenic causes11:42–11:50

Las pruebas de laboratorio mostrarán hiperglucemia, cetonemia y acidosis metabólica con una brecha aniónica elevada, y la GA confirmará la acidosis metabólica y, por lo tanto, confirmará el diagnóstico de cetoacidosis diabética.A continuación, veamos la toxicidad de los salicilatos.

Neuromuscular disease11:50–12:23

La toxicidad por salicilatos es otra alteración metabólica que puede cursar con síntomas respiratorios agudos. Las personas que ingieren niveles tóxicos de salicilatos desarrollan taquipnea debido al aumento del impulso respiratorio.
Estos pacientes a menudo informan de la ingestión de salicilatos y presentan taquipnea. Al evaluar a un paciente con sospecha de toxicidad por salicilatos, las pruebas de laboratorio mostrarán acidosis metabólica con una brecha aniónica elevada.

Acute anxiety/ panic disorder12:23–13:04

A continuación, compruebe la gasometría y el nivel de salicilato sérico. La presencia de acidosis metabólica con alcalosis respiratoria suele observarse en la toxicidad por salicilatos, mientras que un nivel elevado de salicilatos en suero confirma el diagnóstico.
Por último, veamos las causas neuromusculares y neurogénicas de la disnea aguda. [editor de vídeo: transición dmt (16.dtm-disnea -> 17.dmt-disnea)]En primer lugar, veamos la enfermedad neuromuscular.Las afecciones neuromusculares, como la miastenia grave y el síndrome de Guillain Barre, son causas poco frecuentes pero importantes de dificultad respiratoria que hay que tener en cuenta, sobre todo si el paciente refiere antecedentes de enfermedad neuromuscular o muestra signos de disfunción neurológica como debilidad muscular, disartria, disfagia o tos ineficaz.

Review13:04–14:06

La comprobación de una GA revelará típicamente acidosis respiratoria en pacientes con disnea debida a enfermedad neuromuscular.
Por último, veamos la ansiedad aguda y el trastorno de pánico.La ansiedad aguda y el trastorno de pánico son causas psiquiátricas de disnea aguda que puede presentarse durante un acontecimiento que provoque ansiedad, como presenciar un accidente, o en ausencia de un factor estresante evidente, como durante un ataque de pánico.
Sin embargo, se trata de un diagnóstico de exclusión que debe considerarse sólo después de haber descartado otras causas más potencialmente mortales.
Una persona con disnea debida a la ansiedad puede referir síntomas asociados de opresión torácica, palpitaciones y sudoración.
Las pruebas de laboratorio y de imagen serán negativas para otras causas de disnea. El uso de una métrica validada, como el cuestionario de 7 preguntas General Anxiety Disorder, o TAG-7, puede ayudarle a confirmar el diagnóstico.
Resumen rápido: la disnea aguda es un síntoma común en una variedad de problemas respiratorios, cardiovasculares, metabólicos, neuromusculares y neurológicos, muchos de los cuales son potencialmente mortales.
Aborde la evaluación de un paciente con disnea de forma sistemática, para no pasar por alto un diagnóstico importante. Empiece evaluando la vía aérea para ver si hay obstrucción.
A continuación, considere las afecciones respiratorias, incluidos el neumotórax, la neumonía y las exacerbaciones del asma y la EPOC.
A continuación, evalúe las causas cardiovasculares de la disnea, como taponamiento cardíaco, embolia pulmonar, infarto de miocardio, arritmia e insuficiencia cardíaca aguda descompensada con edema pulmonar.
Si se han descartado las causas respiratorias y cardiovasculares, hay que pensar en las causas de acidosis metabólica, como la ingesta excesiva de alcohol o la inanición, así como la cetoacidosis diabética y la toxicidad por salicilatos.
Y, por último, considere los problemas neuromusculares y neurogénicos, incluidas las enfermedades neuromusculares y la ansiedad aguda.