Abordaje de la hipercalcemia: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:42

La hipercalcemia se refiere a un nivel de calcio sérico por encima del límite superior de la normalidad, que varía según los distintos laboratorios pero que suele considerarse superior a 10,5 mg/dL (2,6 mmol/L).
El calcio desempeña un papel vital en diversas funciones corporales, como la contractilidad miocárdica y la señalización nerviosa.
Los desequilibrios del calcio, como la hipercalcemia, pueden provocar disfunciones cardiacas y neurológicas. Algunas causas importantes de hipercalcemia que debe tener en cuenta son los medicamentos y las neoplasias malignas, así como diferentes afecciones endocrinas como el hiperparatiroidismo o el hipertiroidismo.Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere hipercalcemia, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable.

Unstable Patient0:42–1:52

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría, así como la telemetría cardiaca.
Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario.Dato de alto rendimiento a tener en cuenta Los pacientes con hipercalcemia grave o de progresión rápida pueden presentar letargia, estupor o incluso coma.
Además, un ECG puede revelar bradicardia, bloqueo auriculoventricular o un intervalo QT acortado. En este caso, debe normalizar los niveles de calcio iniciando una hidratación intravenosa, así como diuréticos como la furosemida o bisfosfonatos como el ácido zoledrónico.Ahora que hemos terminado con los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los estables.

Stable Patient1:52–4:18

En primer lugar, obtenga una historia y un examen físico dirigidos, y analítica para comprobar sus niveles de calcio en suero.
Su paciente puede referir cambios de personalidad y de humor, así como problemas de concentración e incluso alteraciones del estado mental.
También pueden experimentar problemas gastrointestinales, como dolor abdominal, náuseas, anorexia y estreñimiento. Además, los antecedentes pueden revelar dolor musculoesquelético, síntomas renales como poliuria, polidipsia y nefrolitiasis.
Por otro lado, los hallazgos de la exploración física suelen ser inespecíficos y pueden incluir debilidad y signos de deshidratación, como sequedad de las mucosas y escasa turgencia de la piel.
Para recordar la presentación clásica de la hipercalcemia, puede pensar en la mnemotecnia "gemidos, huesos, piedras, tronos y matices psiquiátricos" Los gemidos representan estreñimiento y debilidad muscular, que se producen debido a la disminución de las contracciones musculares.
Huesos es para el dolor óseo resultante de la desmineralización ósea crónica. A continuación, los cálculos remiten a antecedentes de nefrolitiasis, ya que la hipercalcemia suele provocar hipercalciuria en un intento de excretar el exceso de calcio; mientras que los tronos sirven para recordar la poliuria.
Por último, las connotaciones psiquiátricas incluyen síntomas como cambios de humor o alteraciones del estado mental.Finalmente, las pruebas de laboratorio revelarán un nivel de calcio sérico por encima del límite superior de la normalidad, por lo que, en este punto, se debe considerar, no diagnosticar todavía, la hipercalcemia.
Esto se debe a que aproximadamente la mitad del calcio de la sangre está unido a proteínas plasmáticas, principalmente albúmina, mientras que la otra mitad circula como calcio ionizado.
Aunque el calcio ionizado refleja con precisión las reservas de calcio del organismo, su medición es más compleja que la del calcio sérico total.
Además, hay que tener en cuenta que, cuando se mide el calcio sérico total en un contexto de albúmina sérica baja, existe la posibilidad de obtener resultados falsos, ya que el calcio unido a la albúmina también se ve afectado.Por lo tanto, para evitar resultados falsos y diagnosticar realmente la hipercalcemia, puede ser necesario calcular el nivel de calcio sérico total corregido.

Corrected Calcium Levels4:18–4:51

Para ello, reste el nivel de albúmina sérica del paciente de 4 y multiplique la diferencia por 0,8. A continuación, añada el producto al calcio sérico medido y obtendrá el nivel de calcio corregido.
Si el nivel de calcio sérico corregido está por encima del intervalo de referencia, se puede confirmar el diagnóstico de hipercalcemia.Una vez diagnosticada la hipercalcemia, el siguiente paso es identificar la causa.
Comience por revisar la lista de medicamentos de su paciente, ya que ciertos medicamentos pueden provocar o empeorar su hipercalcemia.

Medication-induced Hypercalcemia4:51–5:19

Entre ellos se encuentran los suplementos de vitamina D, los diuréticos tiazídicos, el litio y los antiácidos que contienen calcio.
Si se identifica un medicamento causante, se puede diagnosticar hipercalcemia inducida por medicación. Por otro lado, veamos qué hacer si su paciente no está tomando ningún medicamento asociado a la hipercalcemia.

PTH High5:19–7:12

En primer lugar, compruebe la hormona paratiroidea sérica, o PTH. Si la PTH está elevada, diagnostique hiperparatiroidismo.
El hiperparatiroidismo primario está causado por una producción inadecuadamente elevada de PTH por las glándulas paratiroides.
Por el contrario, el hiperparatiroidismo secundario está causado por un aumento adecuado de los niveles de PTH, ya que las glándulas paratiroides intentan corregir la hipocalcemia.
Por último, está el hiperparatiroidismo terciario, que suele estar causado por un hiperparatiroidismo secundario de larga evolución que acaba provocando una hiperplasia paratiroidea y, posteriormente, una sobreproducción de PTH.Información clínica para recordar: La hipercalcemia está presente en individuos con hipercalcemia hipocalciúrica familiar, o HHF, que es un trastorno genético autosómico dominante que afecta al receptor sensor de calcio de las membranas celulares.
Este receptor desempeña un papel crucial en la regulación del calcio. En la HHF, una mutación genética reduce la sensibilidad a los niveles elevados de calcio, que normalmente serían detectados por los receptores sensibles al calcio de las células paratiroideas y desactivarían la producción de PTH de la paratiroides.
Como resultado, estos pacientes tendrán una secreción elevada de PTH a pesar de la hipercalcemia. Si sospecha de HHF, solicite un análisis de orina para evaluar la relación calcio/creatinina.
Si la proporción es baja, proceda a realizar pruebas genéticas para confirmar el diagnóstico.Echemos un vistazo a lo que hay que hacer si la PTH no está elevada.

PTH Low/Normal7:12–7:59

En este caso, pida análisis, como el péptido relacionado con la PTH, o PTHrP; 1,25-dihidroxivitamina D; y fosfatasa alcalina.
Si el péptido relacionado con la PTH está elevado, su paciente podría tener un tumor sólido como el cáncer de pulmón. Por otro lado, si hay una fosfatasa alcalina elevada, hay que pensar en metástasis óseas líticas, como las que se observan en el cáncer de mama o el mieloma múltiple.
Por último, una concentración elevada de 1,25-dihidroxivitamina D es muy indicativa de linfoma o de afecciones granulomatosas, como linfoma de Hodgkin o sarcoidosis, respectivamente.
Sin embargo, si el péptido relacionado con la PTH, la fosfatasa alcalina y la 1,25 dihidroxivitamina D son normales, considere la posibilidad de hipertiroidismo.
El siguiente paso es pedir análisis, incluyendo TSH y T4 libre. Si la TSH es baja y la T4 libre es alta, se puede diagnosticar hipertiroidismo.

Hyperthyroidism7:59–8:49

Información clínica: Si el diagnóstico sigue sin estar claro, deben considerarse otras pruebas, como la electroforesis de proteínas séricas o SPEP y la electroforesis de proteínas urinarias o UPEP, para buscar la presencia de proteínas monoclonales, que indicarían una enfermedad como el mieloma múltiple.
Resumen rápido: la hipercalcemia se refiere a un nivel de calcio sérico por encima del límite superior de la normalidad.
Si sospecha hipercalcemia, realice primero una anamnesis y una exploración física centradas, y pida calcio sérico y corríjalo por la albúmina si está baja.
Algunas causas importantes de hipercalcemia son los medicamentos, como los suplementos de vitamina D, los diuréticos tiazídicos, el litio y los antiácidos que contienen calcio.

Review8:49–9:31

Si descarta la hipercalcemia inducida por medicación, compruebe los niveles de PTH. Si la PTH está elevada, diagnostique hiperparatiroidismo.
Sin embargo, si la PTH no está elevada, pida un péptido relacionado con la PTH, fosfatasa alcalina y 1,25 dihidroxivitamina D.
Estos análisis le ayudarán a diagnosticar afecciones como tumores sólidos, metástasis óseas líticas, así como linfomas y afecciones granulomatosas.
Si estos análisis son normales, considere la posibilidad de hipertiroidismo.**NEW INE**