Abordaje de la hiponatremia: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:37

La hiponatremia es una alteración electrolítica frecuente en la que la concentración sérica de sodio es inferior a 135 mEq/L (135 mmol/L).
Varios mecanismos pueden contribuir a la hiponatremia, entre ellos el aumento de los niveles séricos de la hormona antidiurética o ADH, el aumento de la sensibilidad renal a la ADH, la ingesta excesiva de agua libre y la baja ingesta de solutos.
En función de la causa subyacente, la hiponatremia puede clasificarse en hipovolémica, euvolémica e hipervolémica.Si su paciente presenta hiponatremia, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación; obtenga acceso i.v.

Unstable patient0:37–1:36

y considere la posibilidad de administrar líquidos i.v. al paciente.
También puede plantearse un acceso venoso central. A continuación, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría, y no olvide controlar la diuresis.
Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario.Dato de alto rendimiento a tener en cuenta Los pacientes inestables con hiponatremia suelen tener un nivel de sodio inferior a 125 mEq/L (125 mmol/L), lo que puede provocar un edema cerebral y manifestaciones clínicas graves, como convulsiones o incluso una parada respiratoriaVolvamos a la evaluación ABCDE y veamos a los pacientes estables.

Stable patient1:36–2:10

En este caso, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos y solicite un panel metabólico básico o PMB. Su paciente puede referir síntomas como dolor de cabeza, náuseas, vómitos o confusión; con resultados de laboratorio que revelan un nivel de sodio inferior a 135 mEq/L (135 mmol/L).
Si estos hallazgos están presentes, su primer paso es evaluar la hiponatremia verdadera, así que pida una osmolalidad plasmática.Veamos primero una osmolalidad plasmática superior a 280 mOsm/kg (mmol/kg).

Pseudohyponatremia2:10–3:46

Puede ser normal si está entre 280 y 295 mOsm/kg (280 y 295 mmol/kg), o hipertónica cuando es superior a 295 mOsm/kg (295 mmol/kg).
Si la osmolalidad plasmática se sitúa entre 280 y 295 mOsm/kg (280 y 295 mmol/kg), considere pseudohiponatremia. A continuación, pida triglicéridos y proteínas séricos y, si alguno de ellos está elevado, diagnostique pseudohiponatremia.
La pseudohiponatremia es un artefacto de laboratorio causado por niveles séricos elevados de triglicéridos o proteínas, los cuales pueden desplazar el agua libre en el plasma, causando una medición inexacta de los niveles de sodio a pesar de una osmolalidad sérica normal.Por otro lado, si la osmolalidad plasmática medida es superior a 295 mOsm/L (295 mmol/L), considere la hiperosmolalidad.
Esto indica la presencia de otros solutos osmóticamente activos, generalmente glucosa o manitol. La hipertonicidad plasmática, o hiperosmolalidad, provoca un desplazamiento osmótico del agua del espacio intracelular al líquido extracelular, lo que da lugar a una hiponatremia dilucional.
Cuando observe una osmolalidad plasmática elevada en el contexto de una hiponatremia, asegúrese siempre de comprobar la concentración sérica de glucosa Por cada aumento de 100 mg/dL (5,5 mmol/L) en la glucosa sérica, el sodio sérico disminuye en aproximadamente 1,6 mEq/L (1,6 mmol/L).
Si hay hiperglucemia, se puede diagnosticar hiperosmolalidad.Si la osmolalidad plasmática es inferior a 280 mOsm/kg (280 mmol/kg), se puede confirmar el diagnóstico de hiponatremia.

Hyponatremia3:46–4:02

A continuación, evalúe el estado de volumen del paciente, que puede ayudarle a determinar la causa subyacente.En primer lugar, hablemos de los pacientes hipovolémicos.
Los hallazgos de la exploración física suelen incluir una frecuencia cardiaca elevada y una caída ortostática de la tensión arterial.

Hypovolemic Hyponatremia4:02–4:30

También puede notar los ojos hundidos, sequedad de las mucosas y disminución de la turgencia de la piel. Estos hallazgos son altamente sugestivos de hiponatremia hipovolémica, por lo que su siguiente paso es ordenar un nivel de sodio en orina.Echemos un vistazo a los niveles de sodio en orina.

Extrarenal causes4:30–5:39

Si los niveles de sodio en orina son inferiores a 20 mEq/L (20 mmol/L), considere causas extrarrenales. En primer lugar, si su paciente tiene una historia reciente de vómitos, diarrea o succión nasogástrica, la causa subyacente de la hiponatremia es probablemente pérdidas gastrointestinales.Por otro lado, si su paciente ha sufrido quemaduras extensas o si ha sudado en exceso, la causa subyacente probable incluye pérdidas insensibles.
Las personas con fibrosis quística, en particular, son propensas a la hiponatremia. Por último, si su paciente tiene una afección como pancreatitis, obstrucción del intestino delgado o SBO, o una reacción alérgica grave, entonces la causa más probable de la hiponatremia de su paciente es el tercer espacio.
El tercer espacio se refiere a la acumulación de líquido extracelular en espacios extravasculares, como la luz intestinal o el peritoneo.
Ahora que hemos comentado las causas extrarrenales, volvamos a hablar de los pacientes cuya orina de sodio es superior a 20 mEq/L (20 mmol/L).

Renal causes5:39–7:17

En estos pacientes, hay que considerar las causas renales. En primer lugar, si su paciente tiene una historia reciente de tiazida, furosemida, o uso de otros diuréticos, entonces la hiponatremia de su paciente es probablemente el resultado de sus diuréticos.A continuación, si la exploración física revela presión arterial baja y los resultados de laboratorio son significativos para la hiperpotasemia, la causa subyacente de la hiponatremia es probablemente la deficiencia de mineralocorticoides.
Esto se observa con frecuencia en pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria o hipoaldosteronismo.Si su paciente tiene una historia de acidosis tubular renal, o si la analítica demuestra un nivel elevado de bicarbonato en orina, así como alcalosis metabólica, entonces la hiponatremia de su paciente es probablemente el resultado de bicarbonaturia.
Por otra parte, una enfermedad que afecte al sistema nervioso central, como la meningitis, un traumatismo craneal o una cirugía cerebral reciente, en combinación con un aumento agudo de la diuresis es muy sugestiva de pérdida cerebral de sal.
Por último, si su paciente refiere dolor abdominal o en el costado con disminución del chorro urinario, y la exploración física revela una vejiga urinaria distendida palpable, es probable que la uropatía obstructiva sea la causa subyacente.Volvamos a mirar el estado de volumen del paciente, pero esta vez consideremos a los pacientes euvolémicos.

Euvolemic Hyponatremia7:17–10:46

La exploración física suele revelar una frecuencia cardiaca normal sin descenso ortostático de la presión arterial. En este caso, las mucosas están húmedas, la turgencia de la piel es normal y no hay signos de hipervolemia, como ascitis o edema subcutáneo.
Este espectro de hallazgos es altamente sugestivo de euvolemia, por lo que su siguiente paso es solicitar sodio en orina y osmolalidad aleatoria en orina.Si el sodio en orina es superior a 20 mEq/L (20 mmol/L) y la osmolalidad de la orina aleatoria es superior a 100 mOsm/kg (100 mmol/kg), pida más análisis.Asegúrese de incluir una prueba de la hormona estimulante del tiroides, o TSH, y un nivel de tiroxina libre, o T4 libre, así como una prueba matutina de cortisol o una prueba de estimulación de la hormona adrenocorticotrópica, o ACTH.
Si la TSH está elevada y la T4 libre es baja, diagnostique hipotiroidismo. Por otro lado, si el cortisol matutino es bajo, o la prueba de estimulación con ACTH demuestra una respuesta de cortisol disminuida o ausente, diagnostique deficiencia de glucocorticoides.
Por último, si las pruebas de TSH, T4 libre y estimulación con ACTH son todas normales, diagnostique síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, o SIADH para abreviar.
Se trata de una causa frecuente de hiponatremia euvolémica, especialmente en pacientes con afecciones pulmonares o del sistema nervioso central.Información clínica para recordar: En algunos casos, la combinación de una ingesta excesiva de agua y un aumento no osmótico de los niveles circulantes de ADH puede provocar hiponatremia.
Un ejemplo es la hiponatremia inducida por el ejercicio, así que asegúrese de tener en cuenta esta afección si un paciente presenta un nivel bajo de sodio después de participar en un maratón u otra prueba de resistencia.La droga recreativa MDMA, también conocida como éxtasis, también puede causar hiponatremia.
Pueden hacer que los niveles de sodio desciendan precipitadamente tras la ingesta de una sola dosis. Debe considerarse el consumo de MDMA en cualquier paciente que presente hiponatremia junto con cambios agudos del estado mental.
Ahora, volvamos atrás y echemos un vistazo al caso opuesto, en el que el sodio en orina es inferior a 20 mEq/L (20 mmol/L) y la osmolalidad aleatoria de la orina es inferior a 100 mOsm/kg (100 mmol/kg).
El siguiente paso es prestar más atención al historial del paciente. Algunas personas pueden informar de que beben una cantidad excesiva de agua libre.
En este caso, diagnostique polidipsia primaria. Estas personas no tienen alterada la capacidad de diluir la orina, lo que puede ayudar a distinguir este trastorno del SIADH.Por otro lado, el historial de su paciente puede revelar una baja ingesta dietética de solutos, como proteínas o sal.
Un ejemplo muy común es la hiponatremia de "té y tostadas" en un paciente de edad avanzada, aislado o quizá con una ingesta alimentaria deficiente por enfermedad.

Hypervolemic hyponatremia10:46–12:38

Otro ejemplo es la potomanía cervecera, un trastorno que se observa en personas cuya dieta consiste en gran parte en cerveza, que contiene poca sal y proteínas.
Si es así, se puede diagnosticar hiponatremia hiposoluta.Volvamos al estado de volumen una vez más y hablemos de los pacientes hipervolémicos.
Estos pacientes pueden referir un aumento agudo de peso, que puede ir acompañado de ortopnea. La exploración física puede mostrar un paciente disneico con aumento de la presión venosa yugular, y también puede observar edema subcutáneo o ascitis.
Estos hallazgos son altamente sugestivos de hipervolemia, por lo que su siguiente paso debe ser ordenar un nivel de sodio en orina.
En primer lugar, centrémonos en los pacientes que tienen un nivel de sodio en orina inferior a 20 mEq/L (20 mmol/L). Si su paciente tiene antecedentes conocidos de enfermedad cardiaca, con un examen físico que revela crepitaciones y un galope S3 en la auscultación, la insuficiencia cardiaca es la causa probable.
Por otra parte, una historia conocida de enfermedad hepática, junto con hallazgos en la exploración física como ascitis o angiomas en araña, son altamente sugestivos de cirrosis.
La presencia de hiponatremia hipervolémica en estos pacientes significa un fallo orgánico avanzado. Por último, si el examen físico de su paciente revela edema periférico, y los laboratorios revelan un BUN y creatinina normales, solicite un análisis de orina.
Si las proteínas en orina son elevadas, la causa subyacente de la hiponatremia es probablemente el síndrome nefrótico.Por último, veamos un sodio en orina superior a 20 mEq/L (20 mmol/L).

Review12:38–14:06

Si, además, su paciente tiene un BUN y una creatinina séricos elevados, con una tasa de filtración glomerular disminuida, la causa más probable de la hiponatremia es la insuficiencia renal.
En este caso, piense en una lesión renal aguda o en una enfermedad renal crónica.Resumen rápido: si un paciente presenta hiponatremia, pida una osmolalidad plasmática.
Si es superior a 280 mOsm/kg (280 mmol/kg), considere pseudohiponatremia o hiperosmolalidad; pero si es inferior a 280 mOsm/kg (280 mmol/kg), diagnostique hiponatremia y evalúe el estado de volumen.
En los pacientes hipovolémicos, si el sodio en orina es inferior a 20 mEq/L (20 mmol/L) hay que considerar causas extrarrenales como las pérdidas gastrointestinales, las pérdidas insensibles y el tercer espacio.
Sin embargo, si el sodio en orina es superior a 20 mEq/L (20 mmol/L), considere causas renales como uso de diuréticos, deficiencia de mineralocorticoides, bicarbonaturia, pérdida cerebral de sal o uropatía obstructiva.
En los pacientes euvolémicos, si el sodio en orina es superior a 20 mEq/L (20 mmol/L) y la osmolalidad de la orina es superior a 100 mOsm/kg (100 mmol/kg), considere la posibilidad de hipotiroidismo, deficiencia de glucocorticoides y SIADH.
Si el sodio en orina es inferior a 20 mEq/L (20 mmol/L) y la osmolalidad en orina es inferior a 100 mOsm/kg (100 mmol/kg), diagnostique polidipsia primaria o baja ingesta de solutos.
Por último, para los pacientes hipervolémicos, si el sodio en orina está por debajo de 20 mEq/L (20 mmol/L), considere insuficiencia cardíaca, cirrosis o síndrome nefrótico; mientras que si está por encima de 20 mEq/L (20 mmol/L) con una FG disminuida, se trata de insuficiencia renal.
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