Abordaje de la hiponatremia: ciencias clínicas

La hiponatremia es una alteración electrolítica frecuente en la que la concentración sérica de sodio es inferior a 135 mEq/L (135 mmol/L). Varios mecanismos pueden contribuir a la hiponatremia, entre ellos el aumento de los niveles séricos de la hormona antidiurética o ADH, el aumento de la sensibilidad renal a la ADH, la ingesta excesiva de agua libre y la baja ingesta de solutos. En función de la causa subyacente, la hiponatremia puede clasificarse en hipovolémica, euvolémica e hipervolémica.

Si su paciente presenta hiponatremia, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación; obtenga acceso i.v. y considere la posibilidad de administrar líquidos i.v. al paciente. También puede plantearse un acceso venoso central. A continuación, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría, y no olvide controlar la diuresis. Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario.

Dato de alto rendimiento a tener en cuenta Los pacientes inestables con hiponatremia suelen tener un nivel de sodio inferior a 125 mEq/L (125 mmol/L), lo que puede provocar un edema cerebral y manifestaciones clínicas graves, como convulsiones o incluso una parada respiratoria

Volvamos a la evaluación ABCDE y veamos a los pacientes estables. En este caso, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos y solicite un panel metabólico básico o PMB. Su paciente puede referir síntomas como dolor de cabeza, náuseas, vómitos o confusión; con resultados de laboratorio que revelan un nivel de sodio inferior a 135 mEq/L (135 mmol/L). Si estos hallazgos están presentes, su primer paso es evaluar la hiponatremia verdadera, así que pida una osmolalidad plasmática.

Veamos primero una osmolalidad plasmática superior a 280 mOsm/kg (mmol/kg). Puede ser normal si está entre 280 y 295 mOsm/kg (280 y 295 mmol/kg), o hipertónica cuando es superior a 295 mOsm/kg (295 mmol/kg). Si la osmolalidad plasmática se sitúa entre 280 y 295 mOsm/kg (280 y 295 mmol/kg), considere pseudohiponatremia.

A continuación, pida triglicéridos y proteínas séricos y, si alguno de ellos está elevado, diagnostique pseudohiponatremia. La pseudohiponatremia es un artefacto de laboratorio causado por niveles séricos elevados de triglicéridos o proteínas, los cuales pueden desplazar el agua libre en el plasma, causando una medición inexacta de los niveles de sodio a pesar de una osmolalidad sérica normal.

Por otro lado, si la osmolalidad plasmática medida es superior a 295 mOsm/L (295 mmol/L), considere la hiperosmolalidad. Esto indica la presencia de otros solutos osmóticamente activos, generalmente glucosa o manitol. La hipertonicidad plasmática, o hiperosmolalidad, provoca un desplazamiento osmótico del agua del espacio intracelular al líquido extracelular, lo que da lugar a una hiponatremia dilucional. Cuando observe una osmolalidad plasmática elevada en el contexto de una hiponatremia, asegúrese siempre de comprobar la concentración sérica de glucosa Por cada aumento de 100 mg/dL (5,5 mmol/L) en la glucosa sérica, el sodio sérico disminuye en aproximadamente 1,6 mEq/L (1,6 mmol/L). Si hay hiperglucemia, se puede diagnosticar hiperosmolalidad.

Si la osmolalidad plasmática es inferior a 280 mOsm/kg (280 mmol/kg), se puede confirmar el diagnóstico de hiponatremia. A continuación, evalúe el estado de volumen del paciente, que puede ayudarle a determinar la causa subyacente.

En primer lugar, hablemos de los pacientes hipovolémicos. Los hallazgos de la exploración física suelen incluir una frecuencia cardiaca elevada y una caída ortostática de la tensión arterial. También puede notar los ojos hundidos, sequedad de las mucosas y disminución de la turgencia de la piel. Estos hallazgos son altamente sugestivos de hiponatremia hipovolémica, por lo que su siguiente paso es ordenar un nivel de sodio en orina.

Echemos un vistazo a los niveles de sodio en orina. Si los niveles de sodio en orina son inferiores a 20 mEq/L (20 mmol/L), considere causas extrarrenales.

En primer lugar, si su paciente tiene una historia reciente de vómitos, diarrea o succión nasogástrica, la causa subyacente de la hiponatremia es probablemente pérdidas gastrointestinales.

Por otro lado, si su paciente ha sufrido quemaduras extensas o si ha sudado en exceso, la causa subyacente probable incluye pérdidas insensibles. Las personas con fibrosis quística, en particular, son propensas a la hiponatremia.

Por último, si su paciente tiene una afección como pancreatitis, obstrucción del intestino delgado o SBO, o una reacción alérgica grave, entonces la causa más probable de la hiponatremia de su paciente es el tercer espacio. El tercer espacio se refiere a la acumulación de líquido extracelular en espacios extravasculares, como la luz intestinal o el peritoneo.

Ahora que hemos comentado las causas extrarrenales, volvamos a hablar de los pacientes cuya orina de sodio es superior a 20 mEq/L (20 mmol/L).

En estos pacientes, hay que considerar las causas renales. En primer lugar, si su paciente tiene una historia reciente de tiazida, furosemida, o uso de otros diuréticos, entonces la hiponatremia de su paciente es probablemente el resultado de sus diuréticos.

A continuación, si la exploración física revela presión arterial baja y los resultados de laboratorio son significativos para la hiperpotasemia, la causa subyacente de la hiponatremia es probablemente la deficiencia de mineralocorticoides. Esto se observa con frecuencia en pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria o hipoaldosteronismo.

Si su paciente tiene una historia de acidosis tubular renal, o si la analítica demuestra un nivel elevado de bicarbonato en orina, así como alcalosis metabólica, entonces la hiponatremia de su paciente es probablemente el resultado de bicarbonaturia.

Por otra parte, una enfermedad que afecte al sistema nervioso central, como la meningitis, un traumatismo craneal o una cirugía cerebral reciente, en combinación con un aumento agudo de la diuresis es muy sugestiva de pérdida cerebral de sal.

Por último, si su paciente refiere dolor abdominal o en el costado con disminución del chorro urinario, y la exploración física revela una vejiga urinaria distendida palpable, es probable que la uropatía obstructiva sea la causa subyacente.

Volvamos a mirar el estado de volumen del paciente, pero esta vez consideremos a los pacientes euvolémicos.

La exploración física suele revelar una frecuencia cardiaca normal sin descenso ortostático de la presión arterial. En este caso, las mucosas están húmedas, la turgencia de la piel es normal y no hay signos de hipervolemia, como ascitis o edema subcutáneo. Este espectro de hallazgos es altamente sugestivo de euvolemia, por lo que su siguiente paso es solicitar sodio en orina y osmolalidad aleatoria en orina.

Si el sodio en orina es superior a 20 mEq/L (20 mmol/L) y la osmolalidad de la orina aleatoria es superior a 100 mOsm/kg (100 mmol/kg), pida más análisis.