Neumonía extrahospitalaria: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:09

La neumonía es una infección pulmonar que provoca la inflamación de uno o ambos pulmones. Suele estar causada por bacterias, como el Streptococcus pneumoniae, y virus, como el de la gripe, pero en raras ocasiones la neumonía también puede estar causada por hongos.
En función del entorno en el que se desarrolla la neumonía, podemos subdividirla en dos tipos principales: la neumonía extrahospitalaria, adquirida en la comunidad, abreviada NAC, y la neumonía nosocomial, adquirida en el hospital, abreviada NAH.
Cuando una persona desarrolla una neumonía fuera del hospital o en las 48 horas siguientes al ingreso hospitalario, se considera NAC.
Por otra parte, la NAH se desarrolla después de 48 horas del ingreso hospitalario. Por último, existe un subtipo especial de NAH denominado neumonía adquirida por ventilación mecánica o NAV.
La NAV se refiere a la neumonía que se produce en individuos con ventilación mecánica, 48 horas después de la intubación endotraqueal.

History and Physical, Labs, Pulse oximetry, and Chest X-ray1:09–2:53

Lo primero que hay que hacer cuando se aborda a un paciente con sospecha de NAC es obtener una historia clínica y una exploración física centradas; enviar análisis de laboratorio, como GA y hemograma; monitorizar la oximetría de pulso; y obtener una radiografía de tórax.
Empecemos por la historia. Los pacientes con NAC pueden referir tos, dificultad para respirar y dolor torácico durante la inspiración.
Tenga en cuenta que estos síntomas se desarrollan fuera del hospital o en las 48 horas siguientes al ingreso. También pueden tener antecedentes de factores de riesgo como EPOC, diabetes, tabaquismo o consumo de alcohol.
Datos de alto rendimiento que hay que tener en cuenta: Las infecciones bacterianas pueden provocar tos productiva. Sin embargo, si el esputo está teñido de sangre, hay que considerar organismos específicos como Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae o Legionella pneumophila.
Ahora bien, la exploración física suele revelar una temperatura elevada, taquipnea y taquicardia. Preste mucha atención a la auscultación pulmonar, que puede revelar estertores en la zona afectada.
Además, si hay consolidación lobular, el examen físico puede demostrar ruidos respiratorios bronquiales, egofonía y aumento del frémito táctil en el lóbulo afectado.
En cambio, los pacientes con derrame pleural pueden presentar disminución de los ruidos respiratorios, disminución del frémito táctil y matidez a la percusión torácica en la zona afectada.

Determination of disease severity2:53–3:19

Por último, la pulsioximetría puede revelar un descenso de la saturación de oxígeno, mientras que la radiografía de tórax puede mostrar nuevos infiltrados pulmonares.
Una vez diagnosticada la NAC basándose en el historial y el examen físico, las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen, el siguiente paso es determinar su gravedad.

Low-risk CAP3:19–4:05

Aquí es donde entra en juego el índice de gravedad de la neumonía, o PSI. El PSI clasifica a los pacientes en 5 clases en función de elementos clínicos como la edad y la temperatura; elementos de laboratorio, como el BUN y la glucosa; y elementos radiográficos, como el derrame pleural.
Hablemos ahora de la PAC de bajo riesgo. Las clases 1 a 3 se consideran NAC de bajo riesgo y pueden tratarse en casa.
El tipo de tratamiento depende de si la persona padece o no enfermedades crónicas. Por lo tanto, si su paciente no tiene enfermedades crónicas, empiece con un macrólido oral o doxiciclina durante 5 días.
Sin embargo, si padece una enfermedad crónica, como EPOC o diabetes mellitus, asegúrese de que empieza a tomar una fluoroquinolona respiratoria oral, como levofloxacino o moxifloxacino, o una combinación de un betalactámico oral y un macrólido durante 5 días.

High-risk CAP4:05–7:47

Cambiemos de marcha y hablemos de la NAC de alto riesgo. Las clases 4 y 5 se consideran NAC de alto riesgo y requieren ingreso hospitalario.
En primer lugar, utilice los criterios de la Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society para la NAC, más conocidos como criterios IDSA/ATS para la NAC, para determinar si deben tratarse en la planta del hospital o en la UCI.
Los criterios IDSA/ATS CAP incluyen criterios mayores, como shock séptico o insuficiencia respiratoria; y criterios menores, como frecuencia respiratoria elevada, confusión, uremia, recuento elevado de glóbulos blancos, plaquetas bajas, hipotermia, infiltrados multilobulares e hipotensión.
Ahora bien, si su paciente no tiene criterios mayores o tiene menos de 3 criterios menores, ingréselo en la planta de hospitalización y comience a administrarle oxígeno suplementario para mantener la saturación de oxígeno por encima del 92%.
Además, debe buscar un patógeno causante, por lo que no olvide obtener un hemocultivo y una muestra de esputo para cultivo y tinción de Gram.
También se puede analizar la orina y el esputo para detectar antígenos neumocócicos. Por último, evalúe sus síntomas diariamente para comprobar cómo está respondiendo al tratamiento.
Si su paciente tiene 1 criterio mayor o 3 o más menores, admítalo en la UCI e inicie el mismo tratamiento que aplica a los pacientes de planta de hospital.
Además, si el paciente presenta insuficiencia respiratoria, póngalo en soporte ventilatorio y evalúe periódicamente los parámetros para optimizar la oxigenación.
Sin embargo, si el paciente presenta sepsis, también debe mantener su presión arterial sistólica por encima de 90 mmHg (12,0 kPa) utilizando líquidos i.v.
y vasopresores. Ahora pasemos al tratamiento antibiótico.
Todos los pacientes hospitalizados ingresados en planta deben iniciar un tratamiento antibiótico empírico con una fluoroquinolona respiratoria IV, o una combinación de un betalactámico IV y un macrólido.
Por otro lado, los pacientes ingresados en la UCI deben empezar con una combinación de betalactámico IV y un macrólido, o betalactámico IV y fluoroquinolona respiratoria.
Un dato de alto rendimiento que hay que recordar es que también hay que tener en cuenta los patógenos multirresistentes, o MDR, a la hora de administrar antibióticos empíricos.
Si se les diagnosticó previamente una infección por SARM, añada vancomicina. Si previamente se les diagnosticó una infección por pseudomonas, añada un antibiótico antipseudomonas como piperacilina-tazobactam o cefepima.
Después de tener los resultados del cultivo, la tinción de Gram o la prueba de antígenos, debes cambiar a antibióticos adaptados.
Si el paciente mejora al cabo de 48 a 72 horas, debes continuar con antibióticos a medida durante al menos 5 días más y evaluar sus síntomas para comprobar si responde bien al antibiótico.
Sin embargo, si no hay mejora, hay que averiguar por qué. Recuerde que al evaluar las complicaciones, los motivos más frecuentes incluyen complicaciones como absceso pulmonar o derrame pleural, o también desarrollaron neumonía hospitalaria por un patógeno MDR.
En caso de complicaciones, pruebas de imagen como la tomografía computarizada del tórax o la ecografía en el punto de atención, o POCUS, pueden ayudar a identificar la causa.

Review7:47–9:27

Si el diagnóstico por imagen revela complicaciones, es posible que necesiten tratamiento adicional, como broncoscopia o colocación de un tubo torácico para drenaje.
Para los patógenos MDR, si tienen factores de riesgo como hospitalización reciente, uso reciente de antibióticos o infecciones MDR previas, debe obtener un cultivo de esputo.
Por último, personalice los antibióticos para tratar el patógeno específico. Resumen rápido: la neumonía adquirida en la comunidad, o NAC, es una infección pulmonar que se desarrolla fuera del hospital, o menos de 48 horas después del ingreso.
En función de la gravedad, la NAC puede clasificarse como de bajo o alto riesgo. Los pacientes con NAC de bajo riesgo se tratan en casa con los antibióticos orales adecuados.
Por otro lado, los pacientes con NAC de alto riesgo deben ser ingresados en planta o UCI. Los pacientes hospitalizados reciben oxígeno suplementario si están hipóxicos, y se suelen tomar muestras de esputo, sangre y orina para identificar el patógeno causante.
Además, los pacientes de la UCI pueden necesitar asistencia ventilatoria si sufren insuficiencia respiratoria, o control de la presión arterial con líquidos intravenosos y vasopresores si sufren un shock séptico.
El tratamiento de todos los pacientes hospitalizados incluye antibióticos intravenosos empíricos. Las personas con infecciones previas por patógenos MDR necesitarán antibióticos empíricos adicionales contra esos patógenos.
Los antibióticos empíricos pueden cambiarse por otros adaptados cuando reciba los resultados del cultivo. Los pacientes que mejoran deben completar el tratamiento.
Pero, si el paciente no mejora, debe evaluar si hay complicaciones o una nueva neumonía adquirida en el hospital y tratarlo en consecuencia.