Cáncer gástrico: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:36

El cáncer gástrico es un tumor maligno del estómago que suele diagnosticarse en fases avanzadas debido a la ausencia de síntomas.
Incluso con un diagnóstico y trvatamiento precoces, las tasas de morbimortalidad siguen siendo elevadas en estos pacientes.
Por desgracia, aproximadamente la mitad de los pacientes presentan metástasis a distancia, lo que dificulta enormemente el tratamiento curativo.
La mayoría de los cánceres gástricos son adenocarcinomas, ya que el tumor suele originarse en la mucosa del estómago. El tratamiento del cáncer gástrico se basa en la estadificación de la enfermedad.
En principio, cuando un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere un cáncer gástrico, el primer paso consiste en obtener una historia clínica y un examen físico específicos, así como análisis de laboratorio que incluyan hemograma, PMC y pruebas de H.

History & Physical0:36–2:24

Pylori. Los pacientes con cáncer gástrico suelen ser asintomáticos, pero algunos pueden referir síntomas como dispepsia, disfagia, dolor epigástrico, náuseas o anorexia.
También pueden referir una historia reciente de anemia asociada o pérdida de peso, lo que debería hacer pensar en malignidad.
Existen varios factores de riesgo que deben tenerse en cuenta, como antecedentes de infecciones por H. pylori y virus de Epstein-Barr, anemia perniciosa, gastritis crónica, tabaquismo, dieta rica en alimentos ahumados o en escabeche, dieta rica en sal o antecedentes familiares de cáncer gástrico.
La raza del paciente también puede ser un factor de riesgo, sobre todo si son descendientes de asiáticos orientales, europeos del este y sudamericanos.La exploración física suele ser normal.
Sin embargo, en algunos casos, puede encontrarse una masa epigástrica palpable o un estómago distendido. Otros hallazgos pueden incluir hepatomegalia, o un nódulo de la hermana Mary Joseph, que representa enfermedad metastásica periumbilical.
Asegúrese de examinar otros ganglios linfáticos para comprobar si hay linfadenopatías, como los ganglios de Virchow, situados en la región supraclavicular izquierda, y los ganglios de Irish, alrededor de la zona axilar anterior.
Tenga en cuenta que estos hallazgos de la exploración física suelen indicar una enfermedad avanzada. Por último, las pruebas de laboratorio suelen mostrar anemia, anomalías electrolíticas o elevación de las enzimas hepáticas.
Además, las pruebas de H. pylori podrían ser positivas.

Diagnosis2:24–3:46

Si observa estos hallazgos, sospeche de cáncer gástrico. Ahora que sospecha que padece cáncer gástrico, es el momento de confirmar el diagnóstico.
Su siguiente paso es obtener una endoscopia digestiva alta con biopsia, también conocida como esofagogastroduodenoscopia, o EGD para abreviar, junto con una ecografía endoscópica.
Esto proporcionará la visualización directa del tumor y su localización anatómica, así como la confirmación del diagnóstico tisular.
En la endoscopia, el tumor puede aparecer como una masa polipoide, fungiforme, ulcerada o lesiones difusamente infiltrantes.
Los resultados de la biopsia pueden mostrar un adenocarcinoma invasivo y características histológicas como las células en anillo de sello, que están llenas de mucina y tienen núcleos periféricos.
Por otro lado, la ecografía endoscópica le dará una idea de la profundidad de la invasión tisular. Recuerde que la pared del estómago se compone de 5 capas: mucosa, submucosa, muscularis propria, subserosa y serosa.
En la ecografía podrá ver hasta qué nivel tisular ha invadido el tumor, lo que es muy importante para la estadificación.
Curiosamente, la invasión de la mucosa o la submucosa son muy frecuentes. Además, la ecografía también puede mostrar linfadenopatía perigástrica.
Con todos estos hallazgos en la endoscopia, la biopsia y la ecografía, se puede confirmar el diagnóstico de cáncer gástrico.Una vez confirmado el diagnóstico, el siguiente paso es clasificar el cáncer según el sistema TNM.

TNM Staging3:46–4:23

En general, la estadificación del cáncer gástrico se basa en la profundidad de la invasión tumoral, la afectación ganglionar locorregional y la presencia de enfermedad metastásica.
Dado que ya tiene una idea de la profundidad del tumor basada en la ecografía endoscópica, en este paso tendrá que determinar la afectación de los ganglios linfáticos y buscar la enfermedad metastásica.
Para ello, primero debe realizarse una TC de tórax, abdomen y pelvis. A veces, es posible que necesite pruebas adicionales, como una tomografía por emisión de positrones o una aspiración con aguja fina de cualquier ganglio linfático perigástrico sospechoso.

Stage 0 and IA4:23–6:12

Empecemos con la enfermedad precoz. En este caso, la ecografía endoscópica muestra que el tumor se limita a la capa mucosa.
Se puede encontrar un tumor que no ha invadido la lámina propia, lo que se conoce como "in situ" y es el estadio 0. Si ha invadido la lámina propia, pero no ha invadido la submucosa, entonces es el estadio 1A.
En ambos casos, no hay evidencia de linfadenopatía o metástasis. Si observa estos hallazgos, diagnostique cáncer gástrico en estadio 0 o I.
Para decidir un tratamiento, habrá que evaluar los resultados de la endoscopia. Si el tumor mide 2 cm o menos sin ulceración, proceda a la resección endoscópica.
También debe empezar a administrar al paciente antibióticos para la infección por H. Pylori.
Ahora bien, si la resección endoscópica ha sido completa, es decir, si los márgenes están libres de células cancerosas, el tratamiento se considera curativo y sólo se recomienda la vigilancia.
La vigilancia incluye una anamnesis y un examen físico cada 3 a 6 meses durante 1 a 2 años, luego de 6 a 12 meses durante 3 a 5 años, y anualmente a partir de entonces.
La EGD también debe realizarse cada 6 meses durante el primer año, y después anualmente hasta los 5 años. Por otro lado, se considera resección incompleta si el tumor resecado presentaba márgenes positivos, invasión de la submucosa o la muscularis propria, escasa diferenciación o invasión linfática.
En este caso, su siguiente paso es obtener una consulta quirúrgica para una gastrectomía con linfadenectomía. Si un paciente tiene un tumor de más de 2 cm de tamaño, se debe proceder directamente a la gastrectomía con linfadenectomía, así como a la observación.
Si observa estos hallazgos, diagnostique cáncer gástrico en estadio IA. Volvamos a nuestra estadificación y hablemos de otra opción para la enfermedad en estadio 1A.

Stage IA6:12–6:41

Si la ecografía muestra que el tumor ha invadido sólo la submucosa, pero no hay afectación ganglionar ni metástasis en la TC, seguimos hablando de cáncer gástrico en estadio IA, pero ha invadido un poco más profundo que antes.
En esta situación, independientemente del tamaño o de la ulceración, el tratamiento consiste en una gastrectomía con linfadenectomía, seguida de vigilancia.
Volviendo a nuestra estadificación, veamos casos más avanzados. Si la ecografía endoscópica demuestra un tumor que invade la submucosa o la muscularis propria; con o sin linfadenopatía, pero sin metástasis en las imágenes, el paciente tiene cáncer gástrico en estadio IB, II o III.

Stage IB-III - No Metastasis6:41–8:48

IB indica invasión a la submucosa; II invade la muscularis propria; mientras que III significa que invadió el tejido subseroso; y todas ellas pueden mostrar diseminación a los ganglios linfáticos cercanos.
El siguiente paso es proceder a una laparoscopia de estadificación y a lavados citológicos peritoneales para evaluar la diseminación peritoneal de la enfermedad.
Esto es muy importante porque la metástasis peritoneal no puede visualizarse adecuadamente en la TC o PET. Si no hay indicios de enfermedad metastásica en la laparoscopia, la citología peritoneal o el diagnóstico por imagen, entonces el tumor está localizado únicamente en el tejido gástrico.
En cuanto al cáncer gástrico en estadio IB.El tratamiento consiste en una gastrectomía con linfadenectomía, quimioterapia adyuvante o quimiorradiación para la enfermedad con ganglios positivos, seguida de vigilancia si el tratamiento ha tenido éxito.
Para la enfermedad en estadio II o III, puede ser necesaria la quimioterapia neoadyuvante o la quimiorradiación para reducir el tamaño del tumor antes de la gastrectomía y la linfadenectomía.
Del mismo modo, la quimioterapia adyuvante o la quimiorradiación podrían ser necesarias para la enfermedad ganglionar; seguidas de vigilancia si estos tratamientos tuvieran éxito.
Para estos pacientes, la vigilancia incluye un seguimiento estrecho cada 3 a 12 meses, así como una EGD si está clínicamente indicada, y TC de tórax, abdomen y pelvis cada 6 meses durante 1 a 2 años y después anualmente hasta los 5 años.Hablemos de los pacientes que tienen metástasis locorregional y cáncer en estadio IV...
Esto significa que la malignidad se identificó en la laparoscopia y la citología peritoneal. Si éste es el caso, se elevan a cáncer gástrico en estadio IV.

Stage IV with distant metastasis8:48–9:41

Hablando de la enfermedad en estadio 4, volvamos a la estadificación TNM. Si se observa un tumor que invade estructuras adyacentes o hay metástasis a distancia en las imágenes, se puede diagnosticar un cáncer gástrico en estadio IV.
Suele ser incurable y tiene muy mal pronóstico. En cuanto al tratamiento, puede ofrecer quimioterapia con o sin radiación para el control local de la enfermedad.
La consulta quirúrgica para gastrectomía paliativa se reserva para pacientes con síntomas como hemorragia digestiva alta u obstrucción.
También se pueden analizar mutaciones genéticas como HER-2, PDL1, reparación de emparejamientos erróneos o inestabilidad de microsatélites para ver si el paciente será candidato a inmunoterapia.
Por desgracia, estos tratamientos no son curativos, así que asegúrese de ofrecer cuidados paliativos y de soporte.Resumen rápido: el cáncer gástrico se puede diagnosticar mediante endoscopia con biopsia y ecografía endoscópica.

Review9:41–10:40

Una vez confirmado patológicamente el diagnóstico, clasifique el cáncer según el sistema T, N, M. Los cánceres gástricos precoces en estadio 0 o IA pueden tratarse mediante resección endoscópica con tratamiento contra H.
pylori. Para el estadio IA que invade la submucosa, proceda con gastrectomía y linfadenectomía.
Los cánceres en estadio IB se tratan quirúrgicamente con quimioterapia adyuvante y radioterapia si hay ganglios linfáticos afectados.
Los estadios II y IV se tratan con quimioterapia neoadyuvante para tumores profundos seguida de resección quirúrgica, y terapia adyuvante para pacientes con ganglios positivos.
Por último, se considera que los pacientes con metástasis de cualquier tipo tienen enfermedad en estadio IV. A estos pacientes se les puede considerar la quimiorradiación, la gastrectomía paliativa, la inmunoterapia y los cuidados paliativos y de apoyo.