Varices gastroesofágicas: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:48

Las varices gastroesofágicas son venas anormalmente dilatadas en la parte distal del esófago y el estómago. Surgen cuando las venas que conectan la circulación portal con la circulación sistémica se dilatan debido a la hipertensión portal.
Cuando el tejido cicatricial del hígado o la trombosis de la vena porta provocan hipertensión de la vena porta, la sangre empieza a fluir por venas más pequeñas, como las del esófago distal o el estómago, que no están diseñadas para transportar grandes volúmenes de sangre.
Esto puede dar lugar a complicaciones como hemorragias, que se consideran una urgencia. Dependiendo de la causa, las varices pueden ser el resultado de una hipertensión portal cirrótica o no cirrótica.

ABCDE assessment and Unstable patients0:48–3:28

Al evaluar a un paciente con signos y síntomas sospechosos de varices gastroesofágicas, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable.
Si el paciente está inestable, primero hay que iniciar un tratamiento agudo para estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación.
Esto significa que puede ser necesario proporcionar oxígeno suplementario, o a veces intubar al paciente para proteger las vías respiratorias, establecer un acceso intravenoso y posiblemente realizar un lavado gástrico para eliminar el contenido estomacal sanguinolento.
Además, reponga los líquidos para evitar la muerte por shock hemorrágico; si el paciente no se estabiliza con líquidos intravenosos, es posible que necesite una transfusión de sangre no cruzada.
Una vez realizados estos pasos importantes, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos, así como análisis como un hemograma para evaluar la gravedad de la pérdida de sangre, y TP, TPT e INR para comprobar si existe una posible coagulopatía que pueda haber contribuido a la hemorragia, lo cual es frecuente en pacientes con enfermedad hepática.
Además, pida la determinación del grupo sanguíneo y pruebas cruzadas por si el paciente necesita una transfusión de sangre.
La anamnesis suele revelar hematemesis, melena o, a veces, hematoquecia. El paciente también puede presentar mareos.
En la exploración física, es posible que observe que el paciente vomita grandes cantidades de sangre roja brillante y coágulos.
Además, el examen puede revelar heces negras, alquitranadas o incluso francamente sanguinolentas, alteración del estado mental y signos de inestabilidad hemodinámica, como taquicardia e hipotensión.
Por último, las pruebas de laboratorio pueden revelar una hemoglobina baja o una elevación del TP, TPT o INR, lo que apunta a una coagulopatía.
Si, basándose en los antecedentes, la exploración física y las pruebas de laboratorio, sospecha la presencia de varices gastroesofágicas, solicite una esofagogastroduodenoscopia (EGD) para confirmar el diagnóstico.
Si en la EGD se observan varices que sangran activamente, se pueden diagnosticar varices gastroesofágicas y pasar al tratamiento.
Si no es así, debería plantearse un diagnóstico alternativo. En general, el tratamiento de las varices consiste en la ligadura endoscópica con banda.
A continuación, debe administrar antibióticos de amplio espectro para reducir el riesgo de infección, como la bacteriemia, y vasoconstrictores, como la octreotida, para reducir la hemorragia.

Stable patients3:28–4:01

A continuación, controle los niveles de hemoglobina y hematocrito y corrija cualquier coagulopatía si se detecta. Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables.
Si el paciente está estable, el primer paso es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos. Dato de alto rendimiento: Las varices gastroesofágicas suelen ser asintomáticas hasta que sangran.
Por lo tanto, debe buscar signos y síntomas de hipertensión portal, como venas visibles en la pared abdominal o una oleada de líquido abdominal por ascitis.Empecemos con la hipertensión portal cirrótica.

Cirrhotic portal hypertension4:01–5:51

Los pacientes con varices gastroesofágicas causadas por hipertensión portal cirrótica suelen presentar síntomas de cirrosis como ictericia, fatiga e hinchazón abdominal; así como síntomas de alteración del estado mental como confusión o desorientación.
También pueden tener antecedentes de cirrosis, trastorno por consumo de alcohol o hepatitis vírica. En cuanto a la exploración física, puede revelar signos de cirrosis, como una oleada de líquido por ascitis, cabeza de medusa, eritema palmar y asterixis.
Además, al palpar el abdomen, se puede encontrar un hígado firme y esplenomegalia.Si observa estos signos y síntomas, solicite análisis como hemograma y PMC para evaluar la función hepática, así como TP, TPT e INR.
Los análisis pueden revelar anemia, trombocitopenia, albúmina baja y, posiblemente, ALT, AST y bilirrubina indirecta elevadas, así como TP, TPT e INR elevados.
Estos hallazgos sugieren cirrosis, por lo que se puede proceder con pruebas de imagen como ecografía, TC o resonancia magnética, y una posible biopsia para confirmar el diagnóstico.
Si hay cirrosis, el diagnóstico por imagen suele mostrar un hígado nodular pequeño, esplenomegalia y agrandamiento de la vena porta, mientras que la biopsia puede revelar fibrosis y nodularidad.
Esto confirma el diagnóstico de cirrosis, por lo que en este caso hablamos de hipertensión portal cirrótica. El siguiente paso en estos pacientes consiste en realizar una EGD para evaluar el tamaño y el estado de las varices.Volvamos a la historia y al examen físico y hablemos de hipertensión portal no cirrótica.

Non-cirrhotic portal hypertension5:51–6:34

En este caso, los antecedentes podrían revelar malignidad, enfermedad vascular, enfermedad infiltrativa sistémica o un estado hipercoagulable.
Por otro lado, un examen físico puede revelar esplenomegalia. Si observa estos signos, solicite una ecografía doppler para evaluar el flujo de la vena porta.
Si se observa compresión o trombosis de la vena porta en la ecografía, se puede diagnosticar hipertensión portal no cirrótica.
Una vez más, debe solicitar una EGD para evaluar el tamaño y el estado de las varices. Muy bien, hablemos de la EGD.

EGD6:34–6:55

En primer lugar, si no ves ningún signo de varices, repite la EGD en 2 ó 3 años. Por otro lado, si observa varices en la EGD, asegúrese de anotar su localización y si sangran o no.

Varices: No bleeding6:55–8:19

En primer lugar, hablemos de las varices no sangrantes. Si las varices no sangran, hay que determinar su tamaño.
Las varices pequeñas de 5 milímetros o menos no requieren ningún tratamiento. Sin embargo, debe repetir la EGD en 2-3 años para reevaluarlos.
Por el contrario, las varices medianas y grandes suelen requerir tratamiento. Ahora bien, además de la diferencia de tamaño, las varices medianas y grandes pueden presentar signos de mayor riesgo de hemorragia denominados signos rojos.
Estos signos incluyen manchas o franjas rojas y manchas de color rojo cereza. En el caso de varices medianas y grandes, debe comenzar a administrar al paciente betabloqueantes no selectivos, como el propranolol, para disminuir el riesgo de hemorragia.
Además, es posible que tenga que considerar terapias endoscópicas como la ligadura con banda y la escleroterapia, o consultar al equipo de radiología intervencionista para realizar una derivación portosistémica intrahepática transyugular, o TIPS para abreviar.
Durante la TIPS, la vena porta se conecta directamente a la vena hepática, lo que permite que la sangre no pase por el hígado, de modo que la presión en la vena porta disminuye.
Otra opción de tratamiento es la cirugía de derivación portacava, en la que se realiza una conexión entre la vena porta y la vena cava inferior para eludir el hígado.
Por último, no olvide tratar la causa subyacente de las varices, lo que podría implicar que tenga que plantearse la derivación a un trasplante, ya que es la única forma de tratar la cirrosis.Bien, ahora que hemos terminado con las varices que no sangran, hablemos de las que sí lo hacen.

Varices: Active bleeding8:19–9:14

A veces, en la EGD se pueden observar varices que sangran activamente y que aún no se han vuelto sintomáticas. Si es así, inicie el tratamiento de inmediato.
En primer lugar, administre antibióticos de amplio espectro y vasoconstrictores como la octreotida. También podría ser necesario administrar vitamina K y considerar la posibilidad de una transfusión de sangre.
Además, tendrá que controlar la hemorragia y esto puede hacerse con terapias endoscópicas, como la ligadura con banda o la escleroterapia.
También es posible que tenga que llamar a una consulta de radiología intervencionista para la colocación de espirales, embolización o TIPS; o cirugía de derivación portocava.
Como antes, no olvide tratar la causa subyacente. Una vez detenida la hemorragia, puede repetir la EGD en 2 semanas para evaluar si la hemorragia se resolvió por completo, o si persistió o reapareció.
Como breve resumen... Las varices gastroesofágicas pueden provocar hemorragias, que se consideran una urgencia.

Review9:14–10:30

Los pacientes inestables requieren EGD para identificar las varices. Si se detectan, deben tratarse con terapia endoscópica, antibióticos de amplio espectro, vasoconstrictores, transfusión, monitorización de hemoglobina y hematocrito y corrección de cualquier coagulopatía subyacente.Cuando se trata de pacientes estables, también deben ser evaluados con EGD.
Las varices pequeñas que no sangran no requieren tratamiento, pero deben reevaluarse en 2 ó 3 años. Por otro lado, las varices medianas y grandes requieren betabloqueantes no selectivos para disminuir el riesgo de hemorragia y, posiblemente, un tratamiento invasivo con terapia endoscópica, TIPS o cirugía de derivación portocava.
No olvide tratar la causa subyacente. Si las varices sangran, hay que administrar antibióticos de amplio espectro y vasoconstrictores; empezar con vitamina K; y posiblemente transfundir hemoderivados.
Estos pacientes también podrían necesitar un tratamiento invasivo con terapia endoscópica, espirales, embolización, TIPS o cirugía de derivación portocava.
De nuevo, no olvide tratar la causa subyacente y volver a evaluar con EGD en 2 semanas.