Obstrucción del intestino grueso: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:56

La obstrucción del intestino grueso se produce cuando un bloqueo interfiere en el paso del contenido intraluminal, como las heces y los gases, a través del colon.
Cuando esto da lugar a deposiciones o flatos poco frecuentes o difíciles, se denomina estreñimiento; mientras que la incapacidad total para evacuar heces y flatos se conoce como obstipación.
Las obstrucciones pueden ser mecánicas, que es cuando hay una obstrucción física, como un tumor o un vólvulo; o pseudoobstrucciones, también conocidas como síndrome de Ogilvie, que significa que la obstrucción es funcional y el intestino no funciona correctamente, por lo que se interrumpe el peristaltismo normal.
Como el contenido del intestino no puede pasar, la obstrucción del intestino grueso puede provocar dilatación intestinal, isquemia, perforación y, finalmente, sepsis.Al evaluar a un paciente con signos y síntomas sugestivos de obstrucción del intestino grueso, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable.

Unstable patient0:56–3:49

Si el paciente está inestable, inicie inmediatamente un tratamiento agudo para estabilizar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación.
Esto significa que podría ser necesario intubar al paciente, obtener un acceso intravenoso, administrarle líquidos y monitorizar sus constantes vitales antes de continuar con la evaluación.El siguiente paso es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos, así como pruebas de laboratorio como hemograma, PMC y lactato.
La anamnesis puede revelar distensión abdominal, dolor abdominal de tipo cólico a difuso, estreñimiento y, a veces, náuseas y vómitos.
La aparición de los síntomas suele oscilar entre horas y días. La exploración física suele mostrar distensión abdominal y signos de peritonitis, como sensibilidad difusa a la palpación, rigidez y dolor de rebote.
Por último, las pruebas de laboratorio pueden mostrar leucocitosis, así como acidosis láctica por isquemia intestinal. Muy bien, si observa estos signos y síntomas, sospeche de una obstrucción del intestino grueso.
El siguiente paso es iniciar el tratamiento de soporte. El tratamiento de soporte incluye la reposición de líquidos intravenosos y vasopresores, la reposición de electrolitos, antibióticos de amplio espectro, así como el reposo intestinal y la colocación de una sonda nasogástrica para la descompresión intestinal si el paciente tiene náuseas y vómitos.
Una vez iniciado el tratamiento de soporte, puede solicitar una serie de radiografías abdominales. Las radiografías podrían mostrar dilatación del intestino grueso y signos de vólvulo, que es la torsión del colon a lo largo de su mesenterio.
El primero es el signo de la exposición al norte, que se produce cuando un único asa dilatada del intestino grueso se extiende por encima del nivel del colon transverso.
El segundo signo potencial, denominado signo del grano de café, se refiere a un asa del intestino grueso masivamente dilatada, retorcida sobre sí misma, que se asemeja a un grano de café gigante.
Además, una radiografía puede mostrar algunos signos graves como neumatosis, que significa que puede haber necrosis; diámetro cecal superior a 12 centímetros, que es preocupante para una perforación inminente y, por último, neumoperitoneo, que indica que la perforación ya se ha producido.
Si observa alguno de estos signos, puede diagnosticar una obstrucción complicada del intestino grueso. Por último, obtener inmediatamente una TC abdominal y pélvica y consulta quirúrgica para laparotomía urgente.Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables.

Stable patient3:49–4:59

Su primer paso aquí es obtener una historia y un examen físico dirigidos, así como analítica como hemograma, PMC, CPK y lactato.
Los pacientes estables suelen referir distensión abdominal, dolor abdominal y estreñimiento, con o sin náuseas y vómitos.
Dato de alto rendimiento: Algunas causas de obstrucción pueden sospecharse basándose en los antecedentes. Por ejemplo, los tumores en crecimiento obstruyen cada vez más el intestino grueso.
Así pues, estos pacientes podrían referir una mayor duración de los síntomas, un calibre de las heces progresivamente más estrecho, hemorragia rectal y pérdida de peso involuntaria.
Por otro lado, la exploración física suele revelar distensión abdominal y, a veces, sensibilidad abdominal a la palpación.
Por último, los análisis podrían demostrar leucocitosis o acidosis láctica. En este punto, puede sospechar una obstrucción del intestino grueso, así que asegúrese de iniciar el tratamiento de soporte.Como antes, el tratamiento de soporte incluye reposición de líquidos intravenosos, reposición de electrolitos y antibióticos de amplio espectro, así como reposo intestinal y colocación de sonda nasogástrica para descompresión intestinal si el paciente tiene náuseas y vómitos.

Supportive care4:59–5:16

Imaging - Mechanical LBO5:16–6:36

Una vez iniciado el tratamiento de soporte, se puede pasar al diagnóstico por imagen. Solicite una TC de abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso para diagnosticar la afección y, posiblemente, encontrar la causa subyacente.
A continuación, consideremos los posibles hallazgos en la TC de una obstrucción mecánica del intestino grueso. Más de la mitad de las obstrucciones del intestino grueso son obstrucciones mecánicas causadas por neoplasias colorrectales.
En la TC, puede aparecer como un segmento del colon estrechado por una masa anular, que con frecuencia se denomina "signo del corazón de manzana" por su aspecto similar.
Otra causa de obstrucción mecánica del intestino grueso es un vólvulo. En este caso, la TC puede mostrar signos como el signo del remolino, que parece un patrón arremolinado en el mesenterio causado por la torsión alrededor de su eje.
Ahora bien, la TC también podría mostrar otras causas de obstrucción mecánica, como causas intrínsecas, como masas o estenosis por inflamación o isquemia previas del colon; o causas extrínsecas, como hernias o adherencias.
Por último, en algunos casos, la TC puede revelar la presencia de cuerpos extraños en el colon o el recto, o incluso la impactación fecal.

Mechanical obstruction: complete vs. incomplete6:36–8:25

La TC puede ser muy útil para diferenciar el grado de obstrucción, pero lo importante en este caso es evaluar la función intestinal.
Más concretamente, debe ver si son capaces de expulsar flatos o no. La expulsión de heces es menos específica, ya que las heces que expulsan pueden haber sido distales a la obstrucción.
Ahora bien, si no son capaces de expulsar flatos, eso significa que no hay función intestinal, por lo que el paciente probablemente tenga una obstrucción intestinal completa.
En ese caso, solicite una consulta quirúrgica para una laparotomía. Por otro lado, la expulsión de flatos sugiere que la función intestinal está presente, por lo que el paciente probablemente tenga una obstrucción incompleta.
Este tipo suele tratarse con el tratamiento de soporte, que incluye la reposición continua de líquidos y electrolitos, la descompresión intestinal, así como exámenes abdominales seriados y radiografías para controlar al paciente.
Además, asegúrese de realizar más pruebas para identificar la causa subyacente. Por ejemplo, si se sospecha un cáncer de colon, deben completarse pasos adicionales como una tomografía computarizada del tórax, marcadores tumorales y una colonoscopia con biopsia.
Ahora bien, si un paciente tiene una respuesta adecuada al tratamiento de soporte, hay que continuar con este y tratar la causa subyacente.
Sin embargo, a veces un paciente puede tener una respuesta inadecuada al tratamiento. Esto puede incluir la aparición de signos de peritonitis, nueva inestabilidad hemodinámica, signos de perforación inminente o empeoramiento de las pruebas de laboratorio y de imagen que indiquen isquemia.

Colonic pseudo-obstruction8:25–9:36

En este caso, llame al equipo quirúrgico para una laparotomía urgente. Muy bien, pasemos a hablar de las pseudoobstrucciones, que se producen sin bloqueo mecánico.
Los factores de riesgo de las pseudoobstrucciones son la edad avanzada, la hospitalización, las enfermedades graves, los traumatismos o intervenciones quirúrgicas recientes, determinados medicamentos como los opiáceos y los desequilibrios electrolíticos.
En este caso, la TC puede mostrar dilatación del colon sin signos de obstrucción mecánica. Si ve esto, sospeche pseudo-obstrucción y continúe con el tratamiento de soporte con la adición de descontinuar los opioides y los medicamentos inhibidores de la motilidad si el paciente los estaba tomando.
Si la obstrucción persiste, puede intentar un ensayo con neostigmina. Una vez más, si el paciente responde adecuadamente al tratamiento, continúe con el tratamiento de soporte y trate la causa subyacente.
Sin embargo, si tienen una respuesta inadecuada, o muestran signos de peritonitis, nueva inestabilidad hemodinámica, dilatación persistente y signos de perforación inminente, o pruebas de laboratorio y de imagen preocupantes para la isquemia, debe llamar al equipo quirúrgico para una laparotomía urgente.

No signs of large bowel obstruction9:36–9:49

Review9:49–11:09

Por último, volvamos una vez más a la imagen. Si no hay signos de obstrucción del intestino grueso en la TC, debe considerar un diagnóstico alternativo.Un paciente con obstrucción del intestino grueso puede presentarse como estable o inestable.
Los pacientes inestables deben ser evaluados con una radiografía abdominal y tratados quirúrgicamente. Por otro lado, los pacientes estables deben ser evaluados mediante una TC de abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso.
Los pacientes con obstrucción mecánica completa del intestino grueso también requieren intervención quirúrgica. No olvide tratar la causa subyacente de la obstrucción.
En la actualidad, los pacientes con obstrucción incompleta del intestino grueso pueden tratarse inicialmente con el tratamiento de soporte, que incluye líquidos y electrolitos intravenosos, reposo intestinal y exámenes abdominales y radiografías seriados.
También puede ser necesario realizar un estudio adicional para identificar la causa subyacente. Si el paciente mejora, puede continuar con el tratamiento de soporte y tratar la causa subyacente.
Sin embargo, si no mejora, o incluso empeora, llame al equipo quirúrgico para una laparotomía urgente. Los pacientes con pseudoobstrucción también se tratan con el tratamiento de soporte, así como con la interrupción de los opiáceos y un posible ensayo con neostigmina.
Si mejoran, puede continuar con el tratamiento de soporte y tratar la causa subyacente. Sin embargo, si no mejoran o empeoran, obtenga una consulta quirúrgica para una laparotomía urgente.
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