Obstrucción del intestino delgado: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:34

La obstrucción del intestino delgado, OID, se produce cuando el contenido intraluminal, como el quimo y los gases, no puede pasar a través del intestino delgado debido a una obstrucción.
Los bloqueos pueden ser mecánicos, es decir, una obstrucción física, como una adherencia, una hernia o un tumor; o funcionales, causados por la reducción o ausencia de peristaltismo, también llamado íleo.
Algunas OID se resuelven con tratamiento conservador, pero otras pueden requerir intervención quirúrgica.Al abordar a un paciente con signos y síntomas sugestivos de obstrucción del intestino delgado, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable.

Unstable patient0:34–3:55

Empecemos por lo que hay que hacer si el paciente está inestable. Inicie inmediatamente el tratamiento agudo para estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación.
Esto significa que podría ser necesario intubar al paciente, obtener un acceso intravenoso, administrarle líquidos y monitorizar sus constantes vitales antes de continuar con la evaluación.
El siguiente paso es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos, así como análisis de laboratorio. Los análisis incluirán hemograma, PMC y lactato.
Ahora bien, la anamnesis puede revelar distensión abdominal, dolor abdominal, estreñimiento y náuseas y vómitos. Dato de alto rendimiento: Se puede sospechar de algunas causas de OID basándose en la historia.
Por ejemplo, pregunte a sus pacientes sobre cualquier cirugía abdominal previa o hernia conocida. Ambas son causas comunes de OID mecánica.
Pasemos al examen físico. El examen puede revelar taquicardia e hipotensión, así como distensión abdominal y signos de peritonitis, como sensibilidad difusa a la palpación, dolor de rebote y defensa.
No olvide buscar cicatrices quirúrgicas y hernias durante el examen. Una hernia inguinal o ventral encarcelada suele presentarse como una masa palpable sensible, a veces con cambios inflamatorios cutáneos suprayacentes.
Por último, las pruebas de laboratorio pueden mostrar leucocitosis, así como acidosis láctica por la isquemia intestinal.
Si observa estos signos y síntomas, sospeche OID.El siguiente paso es iniciar el tratamiento de soporte. Debe iniciar la reposición de líquidos i.v.
y electrolitos, los antibióticos de amplio espectro y el reposo intestinal, así como la colocación de una sonda nasogástrica para la descompresión intestinal si el paciente tiene náuseas y vómitos.
Una vez que inicie los cuidados de soporte, solicite una radiografía abdominal. Hablemos de los hallazgos en la radiografía abdominal que indican OID.
Los hallazgos pueden incluir dilatación del intestino delgado con asas distendidas y niveles hidroaéreos; así como neumoperitoneo, lo que significa que ya se ha producido la perforación.
Cuando encuentre cualquiera de estos signos, debe pensar rápidamente en una obstrucción complicada del intestino delgado y obtener una consulta quirúrgica para una laparotomía urgente.Información clínica: El equipo quirúrgico puede solicitar una TC para confirmar el diagnóstico.
Si hay una OID complicada, la TC puede mostrar típicamente signos de isquemia intestinal, como neumatosis y gas venoso portal.
Además, la TC ayuda a revelar un punto de transición, en el que el intestino delgado está distendido hasta el punto de obstrucción pero colapsado más allá de él; y la ausencia de gas en el colon y el recto.
Tener dos o más puntos de transición se denomina obstrucción de circuito cerrado, y esto puede progresar rápidamente a isquemia intestinal y perforación.
Entre las causas más comunes de obstrucción por asa cerrada se encuentran el vólvulo del intestino delgado, las adherencias y las hernias.
Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, hablemos de los pacientes estables. Hay que tener en cuenta que los pacientes que se presentan como estables pueden desarrollar una OID complicada y volverse inestables si no se tratan con prontitud.

Stable patient3:55–4:54

Así que, de nuevo, empiece con su evaluación ABCDE. El siguiente paso es obtener una historia clínica y un examen físico específicos, así como pruebas de laboratorio como hemograma, PCM y lactato.
Los pacientes estables suelen referir distensión abdominal, dolor abdominal y estreñimiento, a menudo con náuseas y vómitos.
Una vez más, recuerde preguntar sobre cirugías abdominales previas y hernias. Por otra parte, el examen físico revela a menudo distensión abdominal, sensibilidad a la palpación y, a veces, ruidos intestinales hiperactivos agudos en la auscultación.
Anote cualquier cicatriz quirúrgica o hernia. Por último, los análisis pueden mostrar leucocitosis o acidosis láctica.

Supportive care4:54–5:14

En este punto, se puede sospechar OID, por lo que iniciar el tratamiento de soporte. Como antes, el tratamiento de soporte incluye reposición de líquidos intravenosos, reposición de electrolitos, reposo intestinal, antibióticos de amplio espectro y colocación de sonda nasogástrica para descompresión intestinal si el paciente tiene náuseas y vómitos.Una vez iniciados el tratamiento de soporte, solicite una TC abdominal y pélvica con contraste oral e intravenoso para diagnosticar la afección e identificar la causa subyacente.

Imaging5:14–5:34

Mechanical Small Bowel Obstruction5:34–5:48

De acuerdo, consideremos los posibles hallazgos en la TC de una OID mecánica. Una vez más, podría encontrarse dilatación del intestino delgado con asas distendidas y niveles hidroaéreos, así como evidencia de uno o más puntos de transición y ausencia de gas en el colon y el recto.

Operative Cases5:48–7:22

Una vez diagnosticada la obstrucción mecánica del intestino delgado, el siguiente paso es decidir si la causa subyacente requiere cirugía.
Los casos de OID operatoria incluyen obstrucciones que tienen pocas probabilidades de resolverse únicamente con cuidados de apoyo o que requieren más estudios.
Un ejemplo son los tumores primarios del intestino delgado. Pueden obstruir el intestino en fases posteriores, cuando su crecimiento es suficiente para provocar una obstrucción.
Otra causa frecuente son las hernias internas o externas. Una hernia interna se produce cuando la anatomía congénita o posquirúrgica permite que un segmento del intestino quede atrapado dentro del propio abdomen.
Sin embargo, las hernias externas, en las que el intestino sobresale a través de un punto débil de la pared abdominal y queda atascado, son más frecuentes.
Además, una causa poco frecuente es el íleo biliar, que se produce cuando un cálculo biliar penetra en el intestino delgado a través de una fístula biliar-entérica y se aloja en el íleon.
Del mismo modo, un cuerpo extraño ingerido puede impactar en el intestino delgado y provocar una obstrucción. Por último, la invaginación intestinal se produce cuando el intestino delgado se introduce en sí mismo o en el ciego alrededor de una punta de plomo, provocando una obstrucción.

Conservative cases7:22–10:54

Ahora bien, cada una de estas afecciones requiere cirugía para tratar la causa subyacente. Así que, adelante, llame al equipo de cirugía para una laparotomía urgente.
Retrocedamos un paso y hablemos de los pacientes que pueden no requerir cirugía. En estos pacientes, la TC revela un único punto de transición y ningún signo de isquemia intestinal o perforación.
La obstrucción puede clasificarse como parcial o completa dependiendo de si la función intestinal está preservada. La causa más frecuente de OID mecánica simple son las adherencias intraperitoneales.
Estas bandas de tejido cicatricial suelen ser el resultado de una operación abdominal previa y pueden atrapar o bloquear el intestino.
En la TC, las adherencias propiamente dichas no suelen visualizarse, por lo que se sospecharía de una OID adhesiva cuando se observa un punto de transición sin una causa identificable.
Otras causas de OID son la enfermedad inflamatoria intestinal, así como la obstrucción intestinal maligna por tumores metastásicos o la enteritis por radiación.
Si el paciente no muestra signos de sepsis ni empeoramiento del examen abdominal, está indicado un tratamiento conservador.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que los pacientes que empeoran clínicamente o no progresan tendrán que pasar finalmente por el quirófano.Bien, ahora hablemos del tratamiento conservador.
En primer lugar, continúe con los cuidados de soporte, incluyendo la repleción de líquidos y electrolitos, la descompresión intestinal, así como exámenes abdominales seriados y radiografías para monitorizar al paciente.
Además, si es necesario, se deben realizar más pruebas para identificar y tratar las causas subyacentes. Dato de alto rendimiento: En pacientes con OID adhesiva, un bolo de contraste entérico hidrosoluble, administrado por vía oral o a través de una sonda nasogástrica, seguido de radiografías seriadas, puede tener un efecto diagnóstico y terapéutico, al ayudar tanto a identificar como a resolver la obstrucción.
Muy bien, después de administrar un tratamiento conservador, evalúe al paciente con frecuencia para valorar su respuesta al tratamiento.
Busque pruebas de la recuperación de la función intestinal, como deposiciones y flatos, escuche si aumentan los ruidos intestinales y evalúe si disminuyen el dolor y la distensión abdominal en la exploración física y la radiografía.
Si tienen una respuesta adecuada con retorno de la función intestinal, continúe con los cuidados de soporte y trate la causa subyacente.
Además, puede ver si el paciente tolera una prueba de nutrición oral. Sin embargo, si la respuesta es inadecuada, es decir, no hay mejoría después de 3 a 5 días de tratamiento conservador, o presentan signos de peritonitis, nueva inestabilidad hemodinámica, signos de perforación inminente o signos de isquemia intestinal en las imágenes, debe llamar al equipo quirúrgico para realizar una laparotomía urgente.
Muy bien, volvamos a la tomografía computarizada para hablar de algunas posibilidades más que debe tener en cuenta. Supongamos que la TC muestra un intestino delgado difusamente dilatado con niveles hidroaéreos, no hay indicios de obstrucción mecánica y hay gas en el colon o el recto.
Esto indica una obstrucción funcional por falta de motilidad intestinal, también llamada íleo. Por último, si no hay signos radiográficos de obstrucción del intestino delgado en la TC, debe considerar un diagnóstico alternativo.Un paciente con obstrucción del intestino delgado puede presentarse como estable o inestable.

Review10:54–11:40

Los pacientes inestables deben ser evaluados con una radiografía abdominal y tratados quirúrgicamente. Por otro lado, los pacientes estables deben ser evaluados mediante una TC de abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso.
Los pacientes con obstrucción mecánica del intestino delgado pueden requerir intervención quirúrgica si es improbable que la causa subyacente se resuelva sólo con cuidados de apoyo, o si requiere más estudios.
Por otra parte, algunos pacientes, como los que presentan obstrucciones adhesivas del intestino delgado, pueden tratarse de forma conservadora únicamente con cuidados de soporte.
Si el paciente mejora, puede continuar con el tratamiento de soporte y tratar la causa subyacente. Sin embargo, si no mejora, o incluso empeora, llame al equipo quirúrgico para una laparotomía urgente.
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