Perforación esofágica: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:57

La perforación esofágica es una afección grave en la que un orificio en el esófago expone los tejidos circundantes al contenido del tubo digestivo.
La perforación esofágica suele ser consecuencia de un traumatismo iatrogénico, por ejemplo en pacientes sometidos recientemente a una endoscopia digestiva alta o a la colocación de una sonda de alimentación.
La segunda causa más frecuente es el síndrome de Boerhaave debido a vómitos forzados, y las perforaciones también pueden producirse por la ingestión de objetos extraños.
Ahora bien, algunos individuos tienen etiologías anatómicas que los ponen en mayor riesgo de perforación, como el divertículo de Zenker o la estenosis esofágica.
En cuanto al lugar de la perforación, lo más frecuente es que se produzca en la cara posterolateral izquierda del esófago intratorácico distal.
La perforación esofágica puede provocar complicaciones graves y mortales como mediastinitis y sepsis. Su primer paso en la evaluación de un paciente con una preocupación principal sugestiva de perforación esofágica es realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable.

Unstable patient - History and Physical0:57–3:53

Si el paciente está inestable, comience con el manejo agudo para estabilizar sus vías respiratorias, respiración y circulación.
A continuación, obtenga acceso i.v., inicie la reanimación con líquidos, mantenga al paciente NPO, administre antibióticos y administre inhibidores de la bomba de protones i.v.
lo antes posible. Una vez que haya iniciado el tratamiento agudo, su siguiente paso es obtener una historia y examen físico dirigidos, y ordenar análisis como hemograma, GA, hemocultivos y lactato.Hablemos de la historia y el examen físico.
Los síntomas pueden incluir fiebre, escalofríos y alteración del estado mental. El paciente suele presentar dolor de cuello, pecho, interescapular y/o abdominal.
Además, pueden referir disfagia, odinofagia o disnea. Por último, algunos indicios de la historia pueden apuntar a la causa de la perforación.
Si un paciente refiere vómitos forzados, hay que pensar en el síndrome de Boerhaave, que se produce cuando el esfuerzo debido a los vómitos forzados provoca una perforación esofágica.
Otros indicios de la causa incluyen antecedentes de ingestión de cuerpos extraños, trastorno por consumo de alcohol o endoscopia reciente.Dato de alto rendimiento: Si encuentra todos los elementos de la tríada de Mackler, que incluye antecedentes de vómitos, dolor retroesternal y enfisema subcutáneo, puede sospechar que el síndrome de Boerhaave es la causa más probable de la perforación esofágica.
En cuanto al examen físico, puede revelar signos de sepsis, como fiebre, taquicardia, taquipnea e hipotensión. Una vez que el esófago está perforado, el aire entrará en espacios en los que no debería estar.
Por lo tanto, otros hallazgos importantes a tener en cuenta son la crepitación y el enfisema subcutáneo. El enfisema subcutáneo y la crepitación alrededor de la escotadura supraesternal y el cuello apuntan a una perforación cervical.
El enfisema subcutáneo y el crepitus en la pared torácica son probablemente causados por una perforación torácica. Si un paciente tiene enfisema mediastínico, oirá crepitaciones al auscultar los pulmones.
Mientras ausculta el tórax, esté atento al signo de Hamman, que se caracteriza por un sonido crujiente sobre el vértice del corazón que está sincronizado con el latido cardíaco.
En realidad, el signo de Hamman está causado por el latido del corazón contra el aire de la cavidad torácica. En cuanto a los análisis, podrían revelar leucocitosis y bacteriemia, lo que indicaría una infección.
También puede observarse acidosis metabólica y niveles elevados de lactato por sepsis e hipoperfusión posterior.Si ve estos hallazgos en la historia, el examen físico y los análisis, debe sospechar una perforación esofágica.

Unstable patient - Imaging3:53–4:41

El siguiente paso es confirmar el diagnóstico mediante pruebas de imagen. Obtenga radiografías de cuello, tórax en vertical y abdomen.
La radiografía puede mostrar un neumomediastino, un neumotórax, un neumoperitoneo, un enfisema subcutáneo o un derrame pleural.
Dado que estos signos apuntan a la posibilidad de una perforación esofágica, el siguiente paso sería obtener un estudio confirmatorio como una esofagografía con contraste para comprobar si hay alguna pequeña fuga.
Si este estudio es positivo, se puede diagnosticar una fuga esofágica secundaria a una perforación y una posible mediastinitis.Ahora que tenemos nuestro diagnóstico, pasemos al tratamiento.

Unstable patient - Management4:41–5:17

Empiece con antibióticos de amplio espectro y antifúngicos, ya que los microorganismos se habrán filtrado desde el esófago.
A continuación, hay que mantener al paciente NPO y proporcionarle soporte nutricional, lo que requiere nutrición parenteral total, o TPN.
Por último, asegúrese de obtener una consulta quirúrgica urgente para una intervención inmediata.Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, hablemos de los pacientes estables.

​​Stable patients - History and Physical5:17–6:16

Su primer paso aquí es obtener una historia y un examen físico dirigidos, así como laboratorios, incluyendo un hemograma.La anamnesis del paciente puede revelar dolor cervical, torácico, interescapular o abdominal.
También pueden experimentar disfagia, odinofagia o disnea. Además, pueden presentar náuseas y vómitos forzados.
Por último, los antecedentes del paciente pueden revelar la ingestión de un cuerpo extraño, un trastorno por consumo de alcohol o una endoscopia reciente.La exploración física puede revelar crepitación alrededor de la escotadura supraesternal y el cuello o en la pared torácica por enfisema subcutáneo.
También puede encontrarse con el signo de Hamman y la tríada de Mackler. En cuanto a los análisis, la analítica puede revelar leucocitosis.Si ve estos hallazgos, debe sospechar una perforación esofágica.

Stable patient - Imaging6:16–8:09

Para confirmar su diagnóstico, necesitará obtener imágenes. En primer lugar, obtenga radiografías del cuello, tórax en vertical y abdomen.
Si las radiografías no concuerdan con una perforación, se puede solicitar una esofagografía con contraste para descartar cualquier pequeña perforación.
Si no hay evidencia de extravasación de contraste, considere diagnósticos alternativos.Por otro lado, las radiografías pueden revelar un neumomediastino, un neumotórax, un neumoperitoneo, un enfisema subcutáneo o un derrame pleural.
Después, haga una TC torácica con contraste i.v. y v.o.
y, si es necesario, una esofagografía con contraste. La TC de tórax mostrará engrosamiento de la pared esofágica, neumomediastino, derrame pleural, contraste oral extraluminal si se administra, y posiblemente un cuerpo extraño, como se ve en esta TC que muestra un hueso de pollo en el esófago.
Si la TC es positiva, no es necesario realizar más pruebas de imagen, pero hay que tener en cuenta que la TC puede pasar por alto pequeñas perforaciones.
Por lo tanto, si la TC no es concluyente, estas fugas menores pueden diagnosticarse con esofagografía con contraste. Si encuentra extravasación de contraste fuera de la luz esofágica, se confirma el diagnóstico de perforación esofágica.Dato de alto rendimiento: Es extremadamente importante evitar el bario como contraste durante la esofagografía, ya que el bario puede filtrarse al mediastino y empeorar la mediastinitis.

Stable patient - Management8:09–9:28

En su lugar, debe utilizar un contraste hidrosoluble, como la gastrografina.Ahora que tenemos nuestro diagnóstico, hablemos del tratamiento.
El tratamiento varía en función del tamaño de la perforación y del momento de presentación. Si la fuga es pequeña y limitada, lo que indica que la perforación está contenida, y el paciente ingresó pronto en el hospital, se puede empezar con un tratamiento conservador.
Debe monitorizar continuamente las constantes vitales del paciente, hacer que esté NPO y considerar la NPT para el soporte nutricional.
Estos pacientes también deben recibir medicación para el control del dolor y empezar a tomar un inhibidor de la bomba de protones o IBP.
Por último, obtenga una consulta quirúrgica para una posible intervención.Consideremos otra posibilidad. En caso de una fuga grande y extendida hacia el mediastino, que indique una perforación no contenida, o en aquellos casos de presentación hospitalaria tardía, se requiere un tratamiento quirúrgico urgente, ya que se consideran perforaciones no contenidas.

Review9:28–10:39

El tratamiento incluye antibióticos y antifúngicos de amplio espectro, NPO, soporte nutricional con NPT, control del dolor, IBP y consulta quirúrgica urgente para intervención.Resumen rápido: la perforación esofágica es una afección grave que se produce cuando hay un orificio en el esófago, y puede tener complicaciones graves o mortales.
Los pacientes inestables deben ser evaluados con radiografías de cuello, tórax y abdomen, así como esofagografía con contraste.
Una vez hecho el diagnóstico, puede tratarlos con antibióticos y antifúngicos, mientras los mantiene NPO y en TPN, y obtener una consulta quirúrgica urgente para una intervención inmediata.
Cuando se trata de pacientes estables, deben ser evaluados con radiografías de cuello, tórax y abdomen, así como una TC torácica y, si es necesario, esofagografía con contraste.
Los pacientes con fugas pequeñas y limitadas y perforación contenida pueden tratarse de forma conservadora con tratamiento del dolor, IBP y apoyo nutricional, así como consulta quirúrgica para una posible intervención.
Por otro lado, los pacientes con perforación grande no contenida necesitan antibióticos, antifúngicos, tratamiento del dolor, IBP, soporte nutricional y consulta quirúrgica urgente para la intervención.