Infección por Neisseria gonorrhoeae: ciencias clínicas

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Neisseria gonorrhoeae es la segunda infección bacteriana de transmisión sexual más frecuente en Estados Unidos, y es una infección de declaración obligatoria como medida de salud pública.
Puede afectar a múltiples localizaciones anatómicas, con mayor frecuencia a la uretra y el cuello uterino, pero también a los ojos, la orofaringe y el recto.
Muchas infecciones son asintomáticas. Las infecciones no tratadas pueden dar lugar a enfermedad inflamatoria pélvica, que aumenta el riesgo de embarazo ectópico, infertilidad y dolor pélvico crónico de la paciente.
La transmisión de la gonorrea al neonato puede producirse durante el parto vaginal. La gonorrea en neonatos puede provocar infecciones como la oftalmia neonatorum, también llamada conjuntivitis gonocócica, que puede conducir a la ceguera.
Su primer paso en la evaluación de un paciente que se presenta con una preocupación principal que sugiere infección por Neisseria gonorrhoeae es una historia clínica y un examen físico dirigidos.

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Empecemos con los pacientes biológicamente masculinos. En primer lugar, obtenga un historial sexual completo que incluya preguntas sobre nuevas parejas y relaciones sexuales tanto orales como anales.
Asegúrese de hablar de la actividad sexual, sobre todo de la reciente o de nuevas parejas. Ofrezca una conversación privada y confidencial.
Aunque puede resultar difícil, debe pedir a los cuidadores de pacientes jóvenes que salgan de la habitación para esta conversación.
Además, siempre que un paciente joven tenga un historial positivo de actividad sexual, hay que considerar la posibilidad de agresión o abuso sexual, especialmente si el paciente es un niño.
Si se están produciendo malos tratos, tendrá que hacer un seguimiento de las denuncias de malos tratos de acuerdo con la legislación de su Estado.En la actualidad, los pacientes pueden presentar diversos síntomas, según el lugar de la infección.
Pueden describir dolor y picor de garganta y dificultad para tragar o síntomas pélvicos como dolor pélvico, disuria, secreción uretral espesa de color verdoso o amarillo, o dolor o inflamación testicular.
Por último, pueden referir síntomas rectales, como dolor al defecar o manchado rectal. En un examen físico, sus hallazgos reflejarán el lugar de la infección.
Los signos de conjuntivitis incluyen eritema de la conjuntiva, hinchazón del párpado o secreción ocular purulenta. En el caso de la faringitis, puede encontrarse una garganta eritematosa y linfadenopatía cervical.
La uretritis puede presentarse con secreción uretral purulenta. En caso de epididimitis, es posible que encuentre hinchazón y sensibilidad unilateral de un testículo, así como sensibilidad abdominal.
A continuación, la prostatitis suele presentarse con una próstata firme, sensible y edematosa en el tacto rectal. Por último, la proctitis puede cursar con inflamación, sensibilidad y eritema de la mucosa rectal.Dato de alto rendimiento: Las infecciones gonocócicas diseminadas son poco frecuentes pero clínicamente significativas.
Estos pacientes pueden presentar erupción en manos y pies, artralgias, tenosinovitis o artritis séptica, y pueden desarrollar endocarditis y meningitis.
Además, las hembras biológicas pueden tener enfermedad inflamatoria pélvica y perihepatitis. El tratamiento incluye hospitalización, antibióticos adecuados y consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.
Ahora volvamos al paciente. Si sospecha una infección por Neisseria gonorrhoeae, el siguiente paso es realizar pruebas de laboratorio para detectar la gonorrea.
La historia clínica y el examen físico orientarán los lugares donde se realizarán las pruebas. Se puede realizar una prueba de amplificación de ácidos nucleicos, o PAAN, mediante un frotis en el lugar apropiado, que puede incluir el ojo, la garganta, la uretra o el recto.

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También puede enviarse una muestra de orina de la primera micción para realizar una prueba PAAN con el fin de diagnosticar infecciones urogenitales.
Como alternativa, se puede realizar un cultivo de gonorrea mediante un frotis en el lugar de la presunta infección. Aunque históricamente el cultivo se utilizaba para el diagnóstico, hoy en día rara vez se realiza.
Por último, se puede obtener una tinción de Gram de la secreción uretral si el paciente presenta signos de uretritis.Dato de alto rendimiento: En pacientes biológicamente masculinos, una tinción de Gram positiva de la secreción uretral es altamente específica y sensible para diagnosticar una uretritis gonocócica sintomática.
Una tinción positiva mostrará leucocitos polimorfonucleares con diplococos gramnegativos intracelulares. Esta prueba no es útil para el cribado de infecciones gonocócicas de garganta o recto.
Además, tenga en cuenta que, en pacientes asintomáticos, una tinción de Gram negativa no descarta la infección.Ahora que hemos pedido pruebas, hablemos de los resultados.
Si la PAAN o el cultivo son negativos, considere un diagnóstico alternativo. Sin embargo, si la PAAN, el cultivo o la tinción de Gram son positivos, se habrá hecho el diagnóstico de infección por Neisseria gonorrhoeae.

Biologically male - Management4:52–7:18

Trate a los pacientes con un antibiótico, como la ceftriaxona intramuscular. Además, tenga en cuenta que la coinfección por clamidia es bastante frecuente; por lo tanto, si no se ha excluido la infección por clamidia, debes tratar también la clamidia añadiendo un antibiótico oral como la doxiciclina o la azitromicina.
Para garantizar el cumplimiento, trate a los pacientes in situ o remítalos a una clínica de ITS para que reciban tratamiento el mismo día.
Después de administrar antibióticos a su paciente, asegúrese de remitir también a todas las parejas sexuales para su evaluación y tratamiento.
Si las parejas no pueden acceder a los servicios de evaluación y tratamiento, considere la posibilidad de una terapia de pareja acelerada, o TPA, que le permite tratar a sus parejas sexuales sin necesidad de que acudan para un examen.
Además, aconseje a los pacientes que se abstengan de mantener relaciones sexuales hasta 7 días después de finalizar el tratamiento y hasta que los síntomas se hayan resuelto y todas las parejas hayan recibido tratamiento.
Dado que los pacientes con una ITS corren un alto riesgo de contraer otra, realice pruebas de ITS adicionales para detectar clamidia, sífilis y VIH.
Debe ofrecer profilaxis preexposición al VIH, o PrEP, a los pacientes seronegativos porque reduce el riesgo de contraer el VIH.
Por último, en caso de faringitis, realice una prueba de curación en 7 a 14 días. Si las pruebas siguen siendo positivas o persisten los síntomas, asegúrese de obtener cultivos con sensibilidad.
La faringitis es más difícil de erradicar que la gonorrea urogenital o rectal y es una gran fuente de transmisión comunitaria.
Vuelva a realizar la prueba a todos los pacientes, independientemente del lugar de la infección, a las 12 semanas después del tratamiento, ya que existe una alta prevalencia de gonorrea entre los pacientes con infecciones previas.
Información clínica para recordar: El tratamiento de la gonorrea se ha visto complicado por la resistencia a los antimicrobianos.
Si fracasa el tratamiento con una cefalosporina y sospecha que hay resistencia a los antibióticos, pero no reinfección, deberá enviar un cultivo de gonorrea con sensibilizaciones e informar de ello a las autoridades de salud pública locales y estatales.Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes biológicamente masculinos, hablemos de las pacientes biológicamente femeninas.
Como antes, comience con una historia sexual completa y confidencial. Los síntomas físicos pueden incluir dolor y picor de garganta o dificultad para tragar, dolor pélvico, flujo vaginal espeso verdoso o amarillo, prurito vaginal y manchado vaginal.En el examen físico, podría encontrar evidencia de conjuntivitis, faringitis y linfadenopatía cervical; sensibilidad abdominal baja y pélvica; y signos de uretritis.

Biologically female7:18–8:27

Además, puede haber signos de cervicitis, como un cuello uterino edematoso y friable y secreción cervical mucopurulenta.
He aquí un dato de alto rendimiento: la mayoría de las infecciones gonocócicas son asintomáticas, sobre todo en pacientes biológicamente femeninas, y se recomienda el cribado anual entre las poblaciones de alto riesgo, incluidas las mujeres menores de 25 años y los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.Ahora bien, si se sospecha una infección por Neisseria gonorrhoeae, el primer paso en una paciente biológicamente femenina es realizar una prueba de embarazo con HCG; seguida de una PAAN o, en raras ocasiones, un cultivo de gonorrea.
Como antes, la muestra puede recogerse en el ojo, la garganta, la uretra, el cuello uterino, la vagina o el recto. También puede recogerse orina de la primera micción para la prueba PAAN.

Biologically female - Diagnostic testing8:27–9:13

Sin embargo, hay que tener en cuenta que lo más preciso es que el paciente se recoja las muestras a sí mismo o que el proveedor recoja una muestra de la zona infectada.
Si las pruebas son negativas, considere un diagnóstico alternativo. Por otro lado, si la PAAN o el cultivo de gonorrea son positivos, se tiene el diagnóstico de infección por Neisseria gonorrhoeae.
A continuación, evalúe si está embarazada con la prueba de HCG que obtuvo anteriormente. Esto es importante porque es posible que tenga que elegir diferentes antibióticos.
Si la paciente tiene una prueba de embarazo HCG negativa, el tratamiento preferido es la ceftriaxona intramuscular administrada en el momento del diagnóstico.
Si no se ha excluido la infección por clamidia, debe tratarse también por clamidia añadiendo un antibiótico oral como la doxiciclina o la azitromicina.
De nuevo, remita a todas las parejas para tratamiento y considere la posibilidad de TPA. Aconsejar a los pacientes que se abstengan de mantener relaciones sexuales durante 7 días después del tratamiento, hasta que se hayan resuelto los síntomas y se haya tratado a todas las parejas.

Biologically female - Management9:13–11:59

Realice pruebas adicionales de ITS para detectar VIH, clamidia y sífilis, y ofrezca PreP del VIH a los pacientes que den negativo en la prueba del VIH.
Realice una prueba de curación en 7 a 14 días para los pacientes con faringitis, y considere un cultivo con sensibilizaciones si la prueba sigue siendo positiva o persisten los síntomas faríngeos.
Por último, repita las pruebas de gonorrea a las 12 semanas debido a su riesgo de reinfección.Información clínica: Si una paciente con infección por Neisseria gonorrhoeae tiene colocado un dispositivo intrauterino, o DIU, no es necesario retirarlo como parte del plan de tratamiento.
Sin embargo, las pacientes con cervicitis purulenta actual o infección por gonorrea que no tengan colocado un DIU no deben someterse a la inserción del DIU hasta que no hayan sido tratadas previamente.Volvamos a evaluar el embarazo una vez más.
Si la paciente tiene una prueba de embarazo HCG positiva, debe seguir administrando ceftriaxona intramuscular, ya que su uso es seguro durante el embarazo.
Si no se ha descartado la infección por clamidia, debe tratarla también añadiendo un antibiótico oral que sea seguro en el embarazo, como la azitromicina, pero asegúrate de evitar la doxiciclina.
Una vez más, remita a las parejas para que reciban tratamiento; aconseje a los pacientes que se abstengan de mantener relaciones sexuales; realice pruebas adicionales de ITS para detectar el VIH, la clamidia y la sífilis, y posiblemente ofrezca PrEP si es clínicamente apropiado.
No olvide la prueba de curación a los 7 a 14 días para la faringitis. Además, debe repetir la prueba de la gonorrea a las 12 semanas y de nuevo en el tercer trimestre para prevenir infecciones neonatales como la oftalmia neonatorum y la sepsis neonatal.Dato de alto rendimiento: Aunque se recomienda el cribado prenatal de la gonorrea durante el embarazo, a veces se pasa por alto, por lo que la mayoría de los estados fomentan la profilaxis ocular neonatal con pomada oftálmica de eritromicina, que es segura, barata y fácil de administrar.Resumen rápido: Neisseria gonorrhoeae puede afectar a múltiples sitios anatómicos, más comúnmente la uretra y el cuello uterino, causando una secreción espesa verdosa o amarilla; pero también puede afectar a los ojos, la orofaringe y el recto.
Cuando los pacientes presentan síntomas de gonorrea, las pruebas pueden realizarse con PAAN o, en raras ocasiones, con cultivo de gonorrea.
El tratamiento consiste en antibióticos como la ceftriaxona intramuscular. Además, si no se ha excluido la infección por clamidia, debes añadir un antibiótico oral como la doxiciclina o la azitromicina.
A continuación, debe hablar del tratamiento para su pareja y aconsejarle sobre la abstinencia después del tratamiento. Deben realizarse pruebas adicionales de ITS, y si tienen faringitis gonocócica, asegúrese de realizar una prueba de curación a los 7 o 14 días.

Review11:59–12:28

Por último, vuelva a realizar la prueba a todos los pacientes 12 semanas después del tratamiento inicial y, en pacientes embarazadas, repita la prueba en el tercer trimestre para ayudar a prevenir las infecciones neonatales.
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