Infección por Neisseria gonorrhoeae: ciencias clínicas

Neisseria gonorrhoeae es la segunda infección bacteriana de transmisión sexual más frecuente en Estados Unidos, y es una infección de declaración obligatoria como medida de salud pública. Puede afectar a múltiples localizaciones anatómicas, con mayor frecuencia a la uretra y el cuello uterino, pero también a los ojos, la orofaringe y el recto. Muchas infecciones son asintomáticas.

Las infecciones no tratadas pueden dar lugar a enfermedad inflamatoria pélvica, que aumenta el riesgo de embarazo ectópico, infertilidad y dolor pélvico crónico de la paciente. La transmisión de la gonorrea al neonato puede producirse durante el parto vaginal. La gonorrea en neonatos puede provocar infecciones como la oftalmia neonatorum, también llamada conjuntivitis gonocócica, que puede conducir a la ceguera.

Su primer paso en la evaluación de un paciente que se presenta con una preocupación principal que sugiere infección por Neisseria gonorrhoeae es una historia clínica y un examen físico dirigidos.

Empecemos con los pacientes biológicamente masculinos. En primer lugar, obtenga un historial sexual completo que incluya preguntas sobre nuevas parejas y relaciones sexuales tanto orales como anales. Asegúrese de hablar de la actividad sexual, sobre todo de la reciente o de nuevas parejas. Ofrezca una conversación privada y confidencial. Aunque puede resultar difícil, debe pedir a los cuidadores de pacientes jóvenes que salgan de la habitación para esta conversación. Además, siempre que un paciente joven tenga un historial positivo de actividad sexual, hay que considerar la posibilidad de agresión o abuso sexual, especialmente si el paciente es un niño. Si se están produciendo malos tratos, tendrá que hacer un seguimiento de las denuncias de malos tratos de acuerdo con la legislación de su Estado.

En la actualidad, los pacientes pueden presentar diversos síntomas, según el lugar de la infección. Pueden describir dolor y picor de garganta y dificultad para tragar o síntomas pélvicos como dolor pélvico, disuria, secreción uretral espesa de color verdoso o amarillo, o dolor o inflamación testicular. Por último, pueden referir síntomas rectales, como dolor al defecar o manchado rectal.

En un examen físico, sus hallazgos reflejarán el lugar de la infección. Los signos de conjuntivitis incluyen eritema de la conjuntiva, hinchazón del párpado o secreción ocular purulenta. En el caso de la faringitis, puede encontrarse una garganta eritematosa y linfadenopatía cervical. La uretritis puede presentarse con secreción uretral purulenta. En caso de epididimitis, es posible que encuentre hinchazón y sensibilidad unilateral de un testículo, así como sensibilidad abdominal. A continuación, la prostatitis suele presentarse con una próstata firme, sensible y edematosa en el tacto rectal. Por último, la proctitis puede cursar con inflamación, sensibilidad y eritema de la mucosa rectal.

Dato de alto rendimiento: Las infecciones gonocócicas diseminadas son poco frecuentes pero clínicamente significativas. Estos pacientes pueden presentar erupción en manos y pies, artralgias, tenosinovitis o artritis séptica, y pueden desarrollar endocarditis y meningitis. Además, las hembras biológicas pueden tener enfermedad inflamatoria pélvica y perihepatitis. El tratamiento incluye hospitalización, antibióticos adecuados y consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.

Ahora volvamos al paciente. Si sospecha una infección por Neisseria gonorrhoeae, el siguiente paso es realizar pruebas de laboratorio para detectar la gonorrea. La historia clínica y el examen físico orientarán los lugares donde se realizarán las pruebas. Se puede realizar una prueba de amplificación de ácidos nucleicos, o PAAN, mediante un frotis en el lugar apropiado, que puede incluir el ojo, la garganta, la uretra o el recto. También puede enviarse una muestra de orina de la primera micción para realizar una prueba PAAN con el fin de diagnosticar infecciones urogenitales. Como alternativa, se puede realizar un cultivo de gonorrea mediante un frotis en el lugar de la presunta infección. Aunque históricamente el cultivo se utilizaba para el diagnóstico, hoy en día rara vez se realiza. Por último, se puede obtener una tinción de Gram de la secreción uretral si el paciente presenta signos de uretritis.

Dato de alto rendimiento: En pacientes biológicamente masculinos, una tinción de Gram positiva de la secreción uretral es altamente específica y sensible para diagnosticar una uretritis gonocócica sintomática. Una tinción positiva mostrará leucocitos polimorfonucleares con diplococos gramnegativos intracelulares. Esta prueba no es útil para el cribado de infecciones gonocócicas de garganta o recto. Además, tenga en cuenta que, en pacientes asintomáticos, una tinción de Gram negativa no descarta la infección.

Ahora que hemos pedido pruebas, hablemos de los resultados. Si la PAAN o el cultivo son negativos, considere un diagnóstico alternativo. Sin embargo, si la PAAN, el cultivo o la tinción de Gram son positivos, se habrá hecho el diagnóstico de infección por Neisseria gonorrhoeae.

Trate a los pacientes con un antibiótico, como la ceftriaxona intramuscular. Además, tenga en cuenta que la coinfección por clamidia es bastante frecuente; por lo tanto, si no se ha excluido la infección por clamidia, debes tratar también la clamidia añadiendo un antibiótico oral como la doxiciclina o la azitromicina. Para garantizar el cumplimiento, trate a los pacientes in situ o remítalos a una clínica de ITS para que reciban tratamiento el mismo día. Después de administrar antibióticos a su paciente, asegúrese de remitir también a todas las parejas sexuales para su evaluación y tratamiento. Si las parejas no pueden acceder a los servicios de evaluación y tratamiento, considere la posibilidad de una terapia de pareja acelerada, o TPA, que le permite tratar a sus parejas sexuales sin necesidad de que acudan para un examen. Además, aconseje a los pacientes que se abstengan de mantener relaciones sexuales hasta 7 días después de finalizar el tratamiento y hasta que los síntomas se hayan resuelto y todas las parejas hayan recibido tratamiento.

Dado que los pacientes con una ITS corren un alto riesgo de contraer otra, realice pruebas de ITS adicionales para detectar clamidia, sífilis y VIH. Debe ofrecer profilaxis preexposición al VIH, o PrEP, a los pacientes seronegativos porque reduce el riesgo de contraer el VIH. Por último, en caso de faringitis, realice una prueba de curación en 7 a 14 días. Si las pruebas siguen siendo positivas o persisten los síntomas, asegúrese de obtener cultivos con sensibilidad. La faringitis es más difícil de erradicar que la gonorrea urogenital o rectal y es una gran fuente de transmisión comunitaria. Vuelva a realizar la prueba a todos los pacientes, independientemente del lugar de la infección, a las 12 semanas después del tratamiento, ya que existe una alta prevalencia de gonorrea entre los pacientes con infecciones previas.