Pancreatitis crónica: ciencias clínicas

La pancreatitis crónica se refiere a la inflamación crónica y persistente del páncreas asociada a cambios irreversibles, como fibrosis, calcificaciones y atrofia. Con el tiempo, esto disminuye la función del páncreas exocrino, lo que provoca dificultades en la digestión y la absorción de nutrientes, así como dolor abdominal que empeora al comer, esteatorrea y pérdida de peso involuntaria. Además, la destrucción del páncreas endocrino puede provocar dificultades para producir hormonas, como la insulina. Hay diversas afecciones que pueden causar pancreatitis crónica, incluyendo toxinas, como el consumo crónico de alcohol, y afecciones metabólicas; afecciones genéticas y autoinmunitarias; así como pancreatitis aguda recurrente y obstrucción ductal. Es importante recordar que el tabaquismo puede no ser una causa directa, pero es un importante factor de riesgo.

Ahora bien, si sospecha una pancreatitis crónica, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable. Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente. A continuación, obtenga acceso intravenoso y, si es necesario, comience a administrar líquidos intravenosos. Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales.

Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables.

Si su paciente está estable, primero obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. Estos pacientes suelen referir un dolor abdominal superior que puede ir de constante y sordo a agudo y punzante. A veces, el dolor puede irradiarse a la espalda y puede aliviarse inclinándose hacia delante. Otros hallazgos importantes de la historia clínica son las náuseas, los vómitos y la diarrea. También pueden presentar heces grasas difíciles de eliminar, hinchazón abdominal y pérdida de peso inexplicable.

Además, estos hallazgos suelen producirse debido a la pérdida progresiva de células acinares que, a la larga, provocan una disminución de la producción de enzimas digestivas y la consiguiente malabsorción. Esta afección se denomina insuficiencia pancreática exocrina, abreviada IPE.

Por otra parte, los hallazgos de la exploración física suelen incluir sensibilidad a la palpación en la parte superior del abdomen.

En este punto, debe sospechar una pancreatitis crónica. El siguiente paso es pedir análisis, como lipasa, amilasa, elastasa 1 fecal, tripsinógeno y tripsina. Además, no olvide pedir pruebas de imagen, principalmente TC o RM, pero en algunos casos también puede hacerse una ecografía endoscópica, o EE, así como una colangiopancreatografía por resonancia magnética estimulada por secretina, o CPRM-s. En raras ocasiones, puede ser conveniente realizar una biopsia del páncreas.

A continuación, unos tips clínicos: no existe una única prueba diagnóstica para la pancreatitis, por lo que su diagnóstico debe basarse en una combinación de los antecedentes adecuados, la presentación clínica, los resultados de laboratorio y los hallazgos de imagen.

Los análisis revelan a menudo un nivel elevado de amilasa y lipasa, así como un nivel bajo de elastasa-1 fecal, tripsinógeno y tripsina.

Tenga en cuenta que, en la pancreatitis aguda, la amilasa y la lipasa estarían elevadas más de tres veces por encima del límite superior de la normalidad; sin embargo, en la pancreatitis crónica, estas enzimas pueden estar solo ligeramente elevadas o incluso normales, especialmente a medida que el páncreas es sustituido por cantidades crecientes de tejido fibrótico más adelante en el proceso de la enfermedad. Por este motivo, son un mal indicador de la inflamación pancreática y no se correlacionan con la gravedad de la presentación clínica en la pancreatitis crónica.

Por eso se necesitan imágenes. La TC o la RM suelen revelar el signo de la "cadena de lagos" de los conductos pancreáticos dilatados e irregulares, así como extensas calcificaciones ductales, que son hallazgos de elevada sospecha de pancreatitis crónica. Además, puede haber atrofia pancreática, que en realidad es muy específica de la pancreatitis crónica terminal.

Si la TC o la RM no son concluyentes, se debe proceder a una EE o una CPRM-s para obtener un examen más detallado de las anomalías pancreáticas y ductales. Si el diagnóstico por imagen adicional sigue sin confirmar la pancreatitis crónica, pero su sospecha clínica sigue siendo alta, considere la posibilidad de realizar una biopsia del páncreas.

La combinación de la presentación clínica con estos resultados de laboratorio y de imagen es altamente sugestiva de pancreatitis crónica. Una vez establecido el diagnóstico, el siguiente paso es determinar la causa subyacente. Una mnemotecnia que puede ayudarle a recordar las causas más frecuentes de pancreatitis crónica es TIGARO, que significa Tóxico y metabólico, Idiopático, Genético, Autoinmunitario, pancreatitis aguda Recurrente o PAR y Obstrucción.

En primer lugar, empecemos por las causas tóxicas y metabólicas. Por ejemplo, si su paciente refiere un consumo excesivo de alcohol, debe sospechar una pancreatitis inducida por alcohol y pedir análisis, principalmente de AST y ALT. La elevación de AST y ALT, normalmente en torno a 2 veces el límite superior de la normalidad, apoya el diagnóstico de pancreatitis inducida por el alcohol.