Neumonía extrahospitalaria: ciencias clínicas

La neumonía es una infección pulmonar que provoca la inflamación de uno o ambos pulmones. Suele estar causada por bacterias, como Streptococcus pneumoniae, y virus, como el de la gripe, pero en raras ocasiones la neumonía también puede estar causada por hongos.

En función del entorno en el que se desarrolla, podemos subdividirla en dos tipos principales: la neumonía extrahospitalaria, adquirida en la comunidad, abreviada NAC, y la neumonía nosocomial, adquirida en el hospital, abreviada NAH. Cuando una persona desarrolla una neumonía fuera del hospital o en las 48 horas siguientes al ingreso hospitalario, se considera NAC.

Por otra parte, la NAH se desarrolla después de 48 horas del ingreso hospitalario. Por último, existe un subtipo especial de NAH denominado neumonía adquirida por ventilación mecánica, o NAV. La NAV se refiere a la neumonía que se produce en individuos con ventilación mecánica 48 horas después de la intubación endotraqueal.

Lo primero que hay que hacer cuando se aborda a un paciente con sospecha de NAC es obtener una historia clínica y una exploración física centradas; enviar análisis de laboratorio, como GA, hemograma y PMB; monitorizar la oximetría de pulso; y obtener una radiografía de tórax.

Empecemos por la historia. Los pacientes con NAC pueden referir tos, dificultad para respirar y dolor torácico durante la inspiración. Tenga en cuenta que estos síntomas se desarrollan fuera del hospital o en las 48 horas siguientes al ingreso. También pueden tener antecedentes de factores de riesgo, como EPOC, diabetes, tabaquismo o consumo de alcohol.

Os dejamos unos apuntes clave: Las infecciones bacterianas pueden provocar tos productiva. Sin embargo, si el esputo está teñido de sangre, hay que considerar organismos específicos, como Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae o Legionella pneumophila.

Ahora bien, la exploración física suele revelar una temperatura elevada, taquipnea y taquicardia. Preste mucha atención a la auscultación pulmonar, que puede revelar estertores en la zona afectada. Además, si hay consolidación lobular, el examen físico puede demostrar ruidos respiratorios bronquiales, egofonía y aumento del frémito táctil en el lóbulo afectado.

En cambio, los pacientes con derrame pleural pueden presentar disminución de los ruidos respiratorios, disminución del frémito táctil y matidez a la percusión torácica en la zona afectada.

Por último, la pulsioximetría puede revelar un descenso de la saturación de oxígeno, mientras que la radiografía de tórax puede mostrar nuevos infiltrados pulmonares.

Una vez diagnosticada la NAC basándose en el historial y el examen físico, las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen, el siguiente paso es determinar su gravedad. Aquí es donde entra en juego el índice de gravedad de la neumonía, o PSI. El PSI clasifica a los pacientes en 5 clases en función de elementos clínicos como la edad y la temperatura; elementos de laboratorio, como el BUN y la glucosa; y elementos radiográficos, como el derrame pleural.

Examinaremos ahora la NAC de bajo riesgo. Las clases 1 a 3 se consideran NAC de bajo riesgo y pueden tratarse en casa. El tipo de tratamiento depende de si la persona padece o no enfermedades crónicas. Por lo tanto, si su paciente no tiene enfermedades crónicas, empiece con amoxicilina o doxiciclina orales durante 5 días. Sin embargo, si padece una enfermedad crónica, como EPOC o diabetes mellitus, asegúrese de que empieza a tomar una fluoroquinolona respiratoria oral, como levofloxacino o moxifloxacino, o una combinación de un betalactámico oral y un macrólido durante 5 días.

Cambiemos de tema y hablemos de la NAC de alto riesgo. Las clases 4 y 5 se consideran NAC de alto riesgo y requieren ingreso hospitalario. En primer lugar, utilice los criterios de la Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society para la NAC, más conocidos como criterios IDSA/ATS para la NAC, para determinar si deben tratarse en la planta del hospital o en la UCI. Los criterios IDSA/ATS para la NAC incluyen criterios mayores, como shock séptico o insuficiencia respiratoria; y criterios menores, como frecuencia respiratoria elevada, confusión, uremia, recuento elevado de leucocitos, plaquetas bajas, hipotermia, infiltrados multilobulares e hipotensión.

Ahora bien, si su paciente no tiene criterios mayores o tiene menos de 3 criterios menores, ingréselo en la planta de hospitalización y comience a administrarle oxígeno suplementario para mantener la saturación de oxígeno por encima del 92%. Además, debe buscar un patógeno causante, por lo que no olvide obtener un hemocultivo y una muestra de esputo para cultivo y tinción de Gram. También se pueden analizar la orina y el esputo para detectar antígenos neumocócicos. Por último, evalúe sus síntomas diariamente para comprobar cómo está respondiendo al tratamiento.

Si su paciente tiene 1 criterio mayor o 3 o más menores, ingréselo en la UCI e inicie el mismo tratamiento que aplica a los pacientes de planta de hospital. Además, si el paciente presenta insuficiencia respiratoria, se le debe conectar a un respirador artificial y evaluar periódicamente los parámetros para optimizar la oxigenación. Sin embargo, si el paciente presenta sepsis, también debe mantener su presión arterial sistólica por encima de 90 mmHg (12,0 kPa) utilizando líquidos i.v. y vasopresores.