Estado hiperglucémico hiperosmolar: ciencias clínicas

El estado hiperglucémico hiperosmolar, o EHH para abreviar, es una complicación potencialmente mortal de la diabetes mellitus de tipo 2. Suele desencadenarse por un factor precipitante, como una enfermedad o infección, que acaba provocando una deficiencia relativa de insulina, hiperglucemia y osmolalidad sérica elevada.

Hay que tener en cuenta que el riesgo de EHH es mayor en las personas mayores, sobre todo en las que tienen problemas cognitivos o de percepción de la sed, así como en las que no siguen el tratamiento de la diabetes. El diagnóstico de EHH requiere pruebas de laboratorio que demuestren una glucemia y una osmolalidad sérica elevadas, así como la ausencia de acidosis metabólica y cetonuria.

Si sospecha EHH, primero debe evaluar el ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable. El EHH suele presentarse como inestable, por lo que hay que estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga acceso i.v. y administre un bolo de 1 litro de líquido i.v. isotónico. A continuación, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales (frecuencia cardiaca, tensión arterial y pulsioximetría) y, si es necesario, proporciónele oxígeno suplementario

Una vez que estabilice al paciente, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos. Su paciente suele referir poliuria, polidipsia, debilidad, letargo o incluso convulsiones. Suelen asociarse a una enfermedad o infección precipitante reciente. Además, puede haber antecedentes conocidos de diabetes con control glucémico inadecuado o interrupción reciente del tratamiento.

Por otro lado, un examen físico puede revelar signos de deshidratación grave, como sequedad de las mucosas, taquicardia e hipotensión. En casos graves, puede incluso notar somnolencia y déficits neurológicos focales, como alteraciones visuales.

Basándose en estos hallazgos, sospeche EHH y pida análisis de laboratorio, incluidos una GA o GV, una osmolalidad sérica, un PMC y un análisis de orina. A continuación, revise los resultados de laboratorio y evalúe los criterios diagnósticos del EHH, que incluyen glucemia superior a 600 mg/dL (33,3 mmol/L); osmolalidad sérica superior a 320 mOsm/kg (320 mmol/kg); ausencia de acidosis metabólica; y cetonuria mínima o inexistente.

Si no se cumplen los criterios diagnósticos para el EHH, debe considerar diagnósticos alternativos. Por otro lado, si los resultados de laboratorio muestran que se cumplen los criterios del EHH, se puede diagnosticar el EHH e iniciar el tratamiento con insulina.

Información clínica: El EHH puede presentar signos y síntomas similares a los de la cetoacidosis diabética (CAD). Sin embargo, a diferencia del EHH, en la CAD la característica distintiva es una cetoacidosis, con un pH inferior a 7,3 y un bicarbonato sérico inferior a 15. Además, la glucosa sérica en la CAD suele ser inferior a 600 mg/dL (33,3 mmol/L). Otra enfermedad que puede disfrazarse de EHH es la diabetes insípida. Los individuos con diabetes insípida también pueden presentar sed extrema, poliuria, letargo y aumento de la osmolalidad sérica, pero, a diferencia del EHH, la hiperglucemia no es una característica de esta afección.

Bien, ahora que hemos diagnosticado el EHH, centrémonos en el tratamiento. Se empieza con la reposición inmediata con líquidos i.v., así como un bolo de insulina i.v., dosificado a 0,1 unidades por kilogramo, seguido de una infusión constante de insulina i.v. a 0,1 unidades por kilogramo y hora. Al mismo tiempo, preste atención al nivel de potasio sérico, porque la insulina y la reposición de líquidos pueden reducir los niveles de potasio sérico. Si el potasio sérico está por encima del intervalo de referencia, no es necesaria la reposición de potasio. Por otro lado, si el potasio sérico está por debajo del intervalo de referencia o incluso dentro de él, añada potasio a los líquidos intravenosos. De hecho, si el potasio está por debajo del intervalo de referencia, es necesario reponer el potasio incluso antes de empezar a administrar insulina.

Dato de alto rendimiento a tener en cuenta: En cuanto se administra insulina, ésta desplaza el potasio de la sangre directamente a las células, disminuyendo peligrosamente sus niveles en sangre. Así que un nivel de potasio moderadamente menor de 3 podría alcanzar rápidamente un nivel letal de 2,5 si se inicia el goteo de insulina antes de reponer adecuadamente el potasio.