Abordaje de los trastornos ácido-base: ciencias clínicas

Un trastorno ácido-base es cualquier proceso que provoque que el pH arterial se salga de su rango normal de 7,35 a 7,45. Cuando el pH arterial desciende por debajo de este intervalo, el proceso se denomina acidosis. En cambio, si el pH aumenta por encima de este intervalo, se habla de alcalosis. En función de la causa, los trastornos ácido-base pueden clasificarse en respiratorios o metabólicos. Los trastornos ácido-base respiratorios se deben a un aumento o disminución de la eliminación de dióxido de carbono del organismo a través de los pulmones. Los trastornos metabólicos ácido-base son el resultado de la pérdida o acumulación de ácidos o bicarbonato.

Si un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere un trastorno ácido-base, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable. Si su paciente está inestable, estabilice sus vías respiratorias, respiración y circulación, lo que puede requerir intubación endotraqueal con ventilación mecánica. A continuación, obtenga un acceso i.v. y establezca un sistema de monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la tensión arterial, la frecuencia cardíaca y la pulsioximetría. Por último, proporicone óxigeno suplementario si es necesario.

Volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables. En este caso, lo primero que hay que hacer es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas y solicitar pruebas de laboratorio, incluido un panel metabólico completo o PMC, y una gasometría arterial o GA. El historial variará mucho en función del tipo de trastorno ácido-base y de la causa subyacente. Su paciente puede referir fatiga, náuseas y vómitos, o cambios recientes de medicación, incluidos diuréticos o salicilatos. La exploración física puede revelar una frecuencia respiratoria anormal, mientras que el PMC puede mostrar anomalías electrolíticas en función del tipo de trastorno, que afectan principalmente al bicarbonato, el potasio y el cloruro.

A continuación, evalúe el pH arterial a partir de los resultados de la gasometría arterial. Si el pH es inferior a 7,35, se puede diagnosticar acidosis. Su siguiente paso es determinar si la acidosis es respiratoria o metabólica, lo que implica evaluar tanto la pCO2 de la GA como el nivel de bicarbonato sérico del PMC.

Si la pCO2 aumenta por encima de su rango normal, que es de 35 a 45 mmHg (4,7 a 6,0 kPa), se trata de acidosis respiratoria. Esto significa que hay un proceso que provoca una reducción de la eliminación de dióxido de carbono a través de los pulmones, como una disminución de la frecuencia o la profundidad de la respiración, o una alteración del intercambio gaseoso alveolar.

Información clínica: Una vez diagnosticada la acidosis respiratoria, evalúe la compensación metabólica comprobando el nivel de bicarbonato sérico. La acidosis respiratoria no compensada tendrá un pH bajo y una pCO2 elevada, pero con un nivel de bicarbonato normal. Por otro lado, si hay compensación metabólica, el nivel de bicarbonato será elevado, porque los riñones lo retienen para restablecer el pH normal.

Una vez repasada la acidosis respiratoria, volvamos a echar un vistazo al bicarbonato Normalmente, los niveles de bicarbonato sérico se sitúan entre 22 y 27 mEq/L (22 y 27 mmol/L). Si el nivel de bicarbonato está disminuido además de tener un pH bajo, diagnostique acidosis metabólica.

Información clínica: Tras diagnosticar la acidosis metabólica, compruebe la pCO2 para ver si hay compensación respiratoria. Si la pCO2 es normal, en el contexto de un pH bajo y niveles bajos de bicarbonato, su paciente está experimentando una acidosis metabólica no compensada. Si hay compensación respiratoria, se expulsará más CO2 a través de los pulmones por un aumento de la frecuencia o profundidad respiratoria, por lo que la pCO2 será baja.

Sin embargo, si observa una pCO2 elevada en el contexto de un pH bajo y un nivel de bicarbonato bajo, su paciente está experimentando una acidosis respiratoria y metabólica mixta. Por ejemplo, esto podría ocurrir en un paciente con cetoacidosis diabética, un tipo de acidosis metabólica, que puede asociarse con edema cerebral y la subsiguiente depresión respiratoria central, hipoventilación y acidosis respiratoria. Como es de esperar, cuando se producen simultáneamente dos o más procesos que causan acidosis, el pH es más bajo de lo que cabría esperar de una sola alteración metabólica.

Echemos un vistazo a los pacientes con un pH entre 7,35 y 7,45. En este caso, su paciente tiene un pH sanguíneo arterial normal. Esto podría significar que no hay ningún trastorno ácido-base, o podría significar que hay un trastorno ácido-base mixto, en el que coexisten dos o más trastornos ácido-base que se compensan entre sí. Estos pacientes pueden presentar un pH normal o sólo ligeramente anormal en la dirección del trastorno ácido-base predominante, o más grave.