Abordaje de los trastornos ácido-base: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:47

Un trastorno ácido-base es cualquier proceso que provoque que el pH arterial se salga de su rango normal de 7,35 a 7,45.
Cuando el pH arterial desciende por debajo de este intervalo, el proceso se denomina acidosis. En cambio, si el pH aumenta por encima de este intervalo, se habla de alcalosis.
En función de la causa, los trastornos ácido-base pueden clasificarse en respiratorios o metabólicos. Los trastornos ácido-base respiratorios se deben a un aumento o disminución de la eliminación de dióxido de carbono del organismo a través de los pulmones.
Los trastornos metabólicos ácido-base son el resultado de la pérdida o acumulación de ácidos o bicarbonato. Si un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere un trastorno ácido-base, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable.

Unstable patient0:47–1:22

Si su paciente está inestable, estabilice sus vías respiratorias, respiración y circulación, lo que puede requerir intubación endotraqueal con ventilación mecánica.
A continuación, obtenga un acceso i.v. y establezca un sistema de monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la tensión arterial, la frecuencia cardíaca y la pulsioximetría.
Por último, proporicone óxigeno suplementario si es necesario. Volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables.

Stable patient1:22–2:11

En este caso, lo primero que hay que hacer es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas y solicitar pruebas de laboratorio, incluido un panel metabólico completo o PMC, y una gasometría arterial o GA.
El historial variará mucho en función del tipo de trastorno ácido-base y de la causa subyacente. Su paciente puede referir fatiga, náuseas y vómitos, o cambios recientes de medicación, incluidos diuréticos o salicilatos.
La exploración física puede revelar una frecuencia respiratoria anormal, mientras que el PMC puede mostrar anomalías electrolíticas en función del tipo de trastorno, que afectan principalmente al bicarbonato, el potasio y el cloruro.A continuación, evalúe el pH arterial a partir de los resultados de la gasometría arterial.

Arterial blood pH/Acidosis2:11–2:39

Si el pH es inferior a 7,35, se puede diagnosticar acidosis. Su siguiente paso es determinar si la acidosis es respiratoria o metabólica, lo que implica evaluar tanto la pCO2 de la GA como el nivel de bicarbonato sérico del PMC.

Respiratory Acidosis 2:39–3:34

Si la pCO2 aumenta por encima de su rango normal, que es de 35 a 45 mmHg (4,7 a 6,0 kPa), se trata de acidosis respiratoria.
Esto significa que hay un proceso que provoca una reducción de la eliminación de dióxido de carbono a través de los pulmones, como una disminución de la frecuencia o la profundidad de la respiración, o una alteración del intercambio gaseoso alveolar.
Información clínica: Una vez diagnosticada la acidosis respiratoria, evalúe la compensación metabólica comprobando el nivel de bicarbonato sérico.
La acidosis respiratoria no compensada tendrá un pH bajo y una pCO2 elevada, pero con un nivel de bicarbonato normal. Por otro lado, si hay compensación metabólica, el nivel de bicarbonato será elevado, porque los riñones lo retienen para restablecer el pH normal.Una vez repasada la acidosis respiratoria, volvamos a echar un vistazo al bicarbonato Normalmente, los niveles de bicarbonato sérico se sitúan entre 22 y 27 mEq/L (22 y 27 mmol/L).

Metabolic acidosis 3:34–5:04

Si el nivel de bicarbonato está disminuido además de tener un pH bajo, diagnostique acidosis metabólica. Información clínica: Tras diagnosticar la acidosis metabólica, compruebe la pCO2 para ver si hay compensación respiratoria.
Si la pCO2 es normal, en el contexto de un pH bajo y niveles bajos de bicarbonato, su paciente está experimentando una acidosis metabólica no compensada.
Si hay compensación respiratoria, se expulsará más CO2 a través de los pulmones por un aumento de la frecuencia o profundidad respiratoria, por lo que la pCO2 será baja.
Sin embargo, si observa una pCO2 elevada en el contexto de un pH bajo y un nivel de bicarbonato bajo, su paciente está experimentando una acidosis respiratoria y metabólica mixta.
Por ejemplo, esto podría ocurrir en un paciente con cetoacidosis diabética, un tipo de acidosis metabólica, que puede asociarse con edema cerebral y la subsiguiente depresión respiratoria central, hipoventilación y acidosis respiratoria.
Como es de esperar, cuando se producen simultáneamente dos o más procesos que causan acidosis, el pH es más bajo de lo que cabría esperar de una sola alteración metabólica.Echemos un vistazo a los pacientes con un pH entre 7,35 y 7,45.

Normal arterial blood pH5:04–6:23

En este caso, su paciente tiene un pH sanguíneo arterial normal. Esto podría significar que no hay ningún trastorno ácido-base, o podría significar que hay un trastorno ácido-base mixto, en el que coexisten dos o más trastornos ácido-base que se compensan entre sí.
Estos pacientes pueden presentar un pH normal o sólo ligeramente anormal en la dirección del trastorno ácido-base predominante, o más grave.En este caso, también debe comprobar los niveles de pCO2 y bicarbonato.
Si ambos niveles son normales, no hay trastorno ácido-base. Sin embargo, si están aumentados o disminuidos, sospeche que se trata de un trastorno mixto ácido-base, en el que coexisten acidosis y alcalosis.
Un ejemplo bien conocido de un trastorno mixto es la toxicidad por salicilato, que inicialmente estimula el centro respiratorio en el cerebro, lo que conduce a la hiperventilación y la alcalosis respiratoria subsiguiente, mientras que al mismo tiempo altera los procesos metabólicos aeróbicos, lo que conduce a la producción de ácido láctico, que en última instancia conduce al desarrollo de acidosis metabólica.Una vez cubiertos los casos en los que el pH es ácido o normal, volvamos a nuestros resultados de la GA.

Alkalosis6:23–6:37

Respiratory alkalosis6:37–7:24

Si el pH arterial es superior a 7,45, su paciente tiene una alcalosis. Una vez más, el siguiente paso es distinguir si la alcalosis es respiratoria o metabólica.
Para ello, evalúe la pCO2 y los niveles séricos de bicarbonato. Si la pCO2 está disminuida, se puede diagnosticar alcalosis respiratoria.
Información clínica: Tras diagnosticar la alcalosis respiratoria, compruebe la compensación metabólica evaluando el nivel de bicarbonato sérico.
Un pH elevado y una pCO2 baja, junto con un nivel normal de bicarbonato, indican que la alcalosis respiratoria no está compensada.
Sin embargo, si el bicarbonato disminuye, significa que hay una compensación metabólica, por lo que los riñones están eliminando bicarbonato en un esfuerzo por bajar el pH de nuevo a la normalidad.

Metabolic alkalosis 7:24–8:39

Echemos un vistazo a los niveles de bicarbonato sérico. El aumento del pH junto con el aumento de los niveles séricos de bicarbonato es sugestivo de alcalosis metabólica.
Información clínica: Tras diagnosticar la alcalosis metabólica, comprueba la pCO2 para ver si hay compensación respiratoria.
Si la pCO2 es normal, en el contexto de un aumento del pH y un nivel elevado de bicarbonato, su paciente está experimentando una alcalosis metabólica no compensada Sin embargo, si hay compensación respiratoria, se expulsará menos CO2 por los pulmones al disminuir la frecuencia o la profundidad respiratoria, por lo que la pCO2 será elevada.
Ocasionalmente, puede observarse una pCO2 baja en el contexto de un aumento del pH y del nivel de bicarbonato. En este caso, hay alcalosis respiratoria y metabólica juntas.
Por ejemplo, alguien puede tener hipertiroidismo, lo que provoca hiperventilación crónica y la consiguiente alcalosis respiratoria, junto con alcalosis metabólica aguda por vómitos recientes.
Esto eleva el pH más de lo que lo haría cualquiera de los dos tipos de alcalosis.Cuando se evalúa a un paciente con sospecha de trastorno ácido-base, primero hay que determinar el tipo de trastorno evaluando el pH arterial.

Review8:39–9:28

Un pH arterial inferior a 7,35 indica acidosis, por lo que el siguiente paso es evaluar la pCO2 y los niveles de bicarbonato para determinar si es respiratoria o metabólica.
Por otro lado, un pH arterial de 7,35 a 7,45 se considera normal, por lo que, de nuevo, hay que utilizar los niveles de pCO2 y bicarbonato para distinguir un estado normal de una alcalosis y acidosis mixtas.
Por último, un pH arterial superior a 7,45 se considera alcalosis, por lo que, de nuevo, hay que utilizar la pCO2 y el bicarbonato para determinar si es respiratorio o metabólico.