Abordaje de la hipernatremia (pediatría): ciencias clínicas

La hipernatremia es un desequilibrio electrolítico que se produce cuando la concentración sérica de sodio supera 145 mEq/l (115 mmol/l). Suele ser consecuencia de un aumento de la pérdida de agua o de una disminución de su ingesta, pero en raras ocasiones puede estar causada por una carga excesiva de sal.

Ahora bien, en función del estado de volumen, la hipernatremia puede clasificarse en hipernatremia hipovolémica, euvolémica e hipervolémica Si un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta sugestivo de hipernatremia, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, obtenga acceso i.v. y considere la posibilidad de administrar líquidos i.v. A continuación, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la pulsioximetría, y no olvide controlar la diuresis.

Información clínica: Los pacientes con un aumento agudo de la concentración sérica de sodio pueden desarrollar complicaciones neurológicas, como convulsiones y coma.

Además, el aumento de la osmolalidad sérica hace que el agua se desplace rápidamente fuera de las células, lo que provoca el encogimiento del cerebro y, posteriormente, el estiramiento de los vasos sanguíneos intracraneales. En casos graves, los vasos sanguíneos pueden romperse y provocar una hemorragia intracraneal.

Además, hay que tener cuidado al tratar la hipernatremia, ya que la corrección agresiva de los valores séricos de sodio o la administración de una reanimación con líquidos agresiva pueden provocar fluctuaciones rápidas de la osmolalidad sérica, lo que puede dar lugar a un edema cerebral. Ahora, volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables.

En este caso, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos y solicite un panel metabólico básico o PMB. El paciente o su cuidador suelen referir síntomas neurológicos, como irritabilidad, inquietud y somnolencia. Además, la historia suele revelar un llanto agudo en combinación con un aumento de la sed.

Mientras tanto, la exploración física puede mostrar un aumento del tono muscular y reflejos enérgicos; mientras que el PMB revelará valores de sodio sérico superiores a 145 mEq/l (145 mmol/l). Con estos hallazgos, se puede diagnosticar hipernatremia, por lo que el siguiente paso es evaluar el estado de volumen del paciente.

En primer lugar, centrémonos en los pacientes hipovolémicos. En este caso, el examen físico revelará signos de deshidratación, como una frecuencia cardiaca elevada y una caída ortostática de la tensión arterial. También puede notar los ojos hundidos, sequedad de las mucosas y disminución de la turgencia de la piel.

Estos hallazgos son altamente sugestivos de hipernatremia hipovolémica, por lo que su siguiente paso es evaluar la diuresis y la osmolalidad urinaria del paciente.

Si la diuresis es reducida, es decir, inferior a 1 ml/kg/h, y la osmolalidad de la orina es de 750 mOsm/kg (750 mmol/kg) o superior, hay que considerar la pérdida extrarrenal de líquidos, como las pérdidas insensibles y gastrointestinales, o la reducción de la ingesta de líquidos. Tenga en cuenta que éstas son las causas más frecuentes de hipernatremia en los niños.

Ahora, en primer lugar, centrémonos en la hipernatremia debida a pérdidas insensibles de líquidos. Estos pacientes pueden tener quemaduras extensas o sudar en exceso. Además, podrían tener fiebre o requerir el uso de un calentador radiante, fototerapia o ventilación mecánica. Cualquiera de estos escenarios puede asociarse a pérdidas insensibles de líquidos, deshidratación y posterior hipernatremia.

Lo siguiente son las pérdidas de líquido gastrointestinal. Suelen asociarse a signos de infecciones gastrointestinales, como vómitos o diarrea. Además, algunos pacientes pueden tener una succión nasogástrica en curso, mientras que otros pueden estar tomando altas dosis de catárticos osmóticos, como la lactulosa.

Sea cual sea la causa subyacente, su paciente está perdiendo un exceso de líquidos a través del tracto gastrointestinal, lo que acaba provocando deshidratación y, de nuevo, hipernatremia.

Además, la hipernatremia debida a la pérdida gastrointestinal representa el mecanismo más común de hipernatremia en niños y a menudo se produce en combinación con una disminución de la reposición de agua libre.

Por último, repasemos la ingesta inadecuada de líquidos. Algunos ejemplos comunes son los lactantes con una ingesta deficiente debido a la dificultad para mamar, los niños con un mecanismo de la sed alterado por afecciones neurológicas, como la holoprosencefalia, así como los lactantes que no pueden comunicar la sed a su cuidador. Cualquiera de estas afecciones puede provocar hipernatremia debido a una ingesta inadecuada de líquidos.

Ahora, volvamos atrás y echemos un vistazo a los pacientes que presentan una diuresis elevada, es decir, más de 4 ml/kg/h, y una osmolalidad urinaria inferior a 750 mOsm/kg (750 mmol/kg).

En este caso, considere las pérdidas renales de líquido como causa de hipernatremia. Por ejemplo, un niño puede tomar diuréticos para enfermedades como la hipertensión, la insuficiencia cardíaca congestiva o la displasia broncopulmonar. En estos pacientes, la hipernatremia se debe probablemente al uso de diuréticos.

Por otro lado, su paciente podría presentar antecedentes de diabetes mellitus no controlada con hiperglucemia, o una administración reciente de manitol intravenoso. La glucosa y el manitol son solutos urinarios activos para la ósmosis y no reabsorbibles, y una vez filtrados en los riñones, estimulan la diuresis, reduciendo finalmente el volumen intravascular, lo que provoca hipernatremia.

Sin embargo, si su paciente se ha sometido recientemente a una corrección quirúrgica de una uropatía obstructiva, como válvulas uretrales posteriores o PUV, existe una alta probabilidad de que la hipernatremia se haya producido debido a la diuresis postobstructiva.

Por último, si su paciente tiene anemia falciforme, cistinosis, una lesión renal aguda reciente, o si tiene necrosis tubular aguda o NTA con poliuria, la hipernatremia probablemente esté causada por una enfermedad renal.

Pasemos a los pacientes euvolémicos. En este caso, su paciente o su cuidador pueden referir poliuria, polidipsia y enuresis secundaria, que es la pérdida del control de la vejiga después de que el niño haya completado el aprendizaje para ir al baño.

La exploración física suele revelar una frecuencia cardiaca normal sin descenso ortostático de la tensión arterial, así como mucosas húmedas, turgencia cutánea normal y ausencia de pérdida de peso. Este espectro de hallazgos sugiere hipernatremia euvolémica, por lo que su siguiente paso es solicitar una osmolalidad urinaria y sérica, y medir la diuresis del paciente.