Abordaje de la hipernatremia (pediatría): ciencias clínicas

La hipernatremia es un desequilibrio electrolítico que se produce cuando la concentración sérica de sodio supera 145 mEq/l (115 mmol/l).

Suele ser consecuencia de un aumento de la pérdida de agua o de una disminución de su ingesta, pero en raras ocasiones puede estar causada por una carga excesiva de sal.

Ahora bien, en función del estado de volumen, la hipernatremia puede clasificarse en hipernatremia hipovolémica, euvolémica e hipervolémica Si un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta sugestivo de hipernatremia, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, obtenga acceso i.v. y considere la posibilidad de administrar líquidos i.v.

A continuación, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la pulsioximetría, y no olvide controlar la diuresis.

Información clínica: Los pacientes con un aumento agudo de la concentración sérica de sodio pueden desarrollar complicaciones neurológicas, como convulsiones y coma.

Además, el aumento de la osmolalidad sérica hace que el agua se desplace rápidamente fuera de las células, lo que provoca el encogimiento del cerebro y, posteriormente, el estiramiento de los vasos sanguíneos intracraneales.

En casos graves, los vasos sanguíneos pueden romperse y provocar una hemorragia intracraneal. Además, hay que tener cuidado al tratar la hipernatremia, ya que la corrección agresiva de los valores séricos de sodio o la administración de una reanimación con líquidos agresiva pueden provocar fluctuaciones rápidas de la osmolalidad sérica, lo que puede dar lugar a un edema cerebral.

Ahora, volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables. En este caso, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos y solicite un panel metabólico básico o PMB.

El paciente o su cuidador suelen referir síntomas neurológicos, como irritabilidad, inquietud y somnolencia. Además, la historia suele revelar un llanto agudo en combinación con un aumento de la sed.

Mientras tanto, la exploración física puede mostrar un aumento del tono muscular y reflejos enérgicos; mientras que el PMB revelará valores de sodio sérico superiores a 145 mEq/l (145 mmol/l).

Con estos hallazgos, se puede diagnosticar hipernatremia, por lo que el siguiente paso es evaluar el estado de volumen del paciente.

En primer lugar, centrémonos en los pacientes hipovolémicos. En este caso, el examen físico revelará signos de deshidratación, como una frecuencia cardiaca elevada y una caída ortostática de la tensión arterial.

También puede notar los ojos hundidos, sequedad de las mucosas y disminución de la turgencia de la piel. Estos hallazgos son altamente sugestivos de hipernatremia hipovolémica, por lo que su siguiente paso es evaluar la diuresis y la osmolalidad urinaria del paciente.Si la diuresis es reducida, es decir, inferior a 1 ml/kg/h, y la osmolalidad de la orina es de 750 mOsm/kg (750 mmol/kg) o superior, hay que considerar la pérdida extrarrenal de líquidos, como las pérdidas insensibles y gastrointestinales, o la reducción de la ingesta de líquidos.

Tenga en cuenta que éstas son las causas más frecuentes de hipernatremia en los niños.Ahora, en primer lugar, centrémonos en la hipernatremia debida a pérdidas insensibles de líquidos.

Estos pacientes pueden tener quemaduras extensas o sudar en exceso. Además, podrían tener fiebre o requerir el uso de un calentador radiante, fototerapia o ventilación mecánica.

Cualquiera de estos escenarios puede asociarse a pérdidas insensibles de líquidos, deshidratación y posterior hipernatremia.Lo siguiente son las pérdidas de líquido gastrointestinal.

Suelen asociarse a signos de infecciones gastrointestinales, como vómitos o diarrea. Además, algunos pacientes pueden tener una succión nasogástrica en curso, mientras que otros pueden estar tomando altas dosis de catárticos osmóticos, como la lactulosa.

Sea cual sea la causa subyacente, su paciente está perdiendo un exceso de líquidos a través del tracto gastrointestinal, lo que acaba provocando deshidratación y, de nuevo, hipernatremia.

Además, la hipernatremia debida a la pérdida gastrointestinal representa el mecanismo más común de hipernatremia en niños y a menudo se produce en combinación con una disminución de la reposición de agua libre.Por último, repasemos la ingesta inadecuada de líquidos.

Algunos ejemplos comunes son los lactantes con una ingesta deficiente debido a la dificultad para mamar, los niños con un mecanismo de la sed alterado por afecciones neurológicas, como la holoprosencefalia, así como los lactantes que no pueden comunicar la sed a su cuidador.

Cualquiera de estas afecciones puede provocar hipernatremia debido a una ingesta inadecuada de líquidos.Ahora, volvamos atrás y echemos un vistazo a los pacientes que presentan una diuresis elevada, es decir, más de 4 ml/kg/h, y una osmolalidad urinaria inferior a 750 mOsm/kg (750 mmol/kg).

En este caso, considere las pérdidas renales de líquido como causa de hipernatremia. Por ejemplo, un niño puede tomar diuréticos para enfermedades como la hipertensión, la insuficiencia cardíaca congestiva o la displasia broncopulmonar.

En estos pacientes, la hipernatremia se debe probablemente al uso de diuréticos. Por otro lado, su paciente podría presentar antecedentes de diabetes mellitus no controlada con hiperglucemia, o una administración reciente de manitol intravenoso.

La glucosa y el manitol son solutos urinarios activos para la ósmosis y no reabsorbibles, y una vez filtrados en los riñones, estimulan la diuresis, reduciendo finalmente el volumen intravascular, lo que provoca hipernatremia.Sin embargo, si su paciente se ha sometido recientemente a una corrección quirúrgica de una uropatía obstructiva, como válvulas uretrales posteriores o PUV, existe una alta probabilidad de que la hipernatremia se haya producido debido a la diuresis postobstructiva.Por último, si su paciente tiene anemia falciforme, cistinosis, una lesión renal aguda reciente, o si tiene necrosis tubular aguda o NTA con poliuria, la hipernatremia probablemente esté causada por una enfermedad renal.Pasemos a los pacientes euvolémicos.

En este caso, su paciente o su cuidador pueden referir poliuria, polidipsia y enuresis secundaria, que es la pérdida del control de la vejiga después de que el niño haya completado el aprendizaje para ir al baño.

La exploración física suele revelar una frecuencia cardiaca normal sin descenso ortostático de la tensión arterial, así como mucosas húmedas, turgencia cutánea normal y ausencia de pérdida de peso.

Este espectro de hallazgos sugiere hipernatremia euvolémica, por lo que su siguiente paso es solicitar una osmolalidad urinaria y sérica, y medir la diuresis del paciente.Veamos una osmolalidad urinaria inferior a 300 mOsm/kg (300 mmol/kg), con una osmolalidad sérica superior a 300 mOsm/kg (300 mmol/kg), y una diuresis superior a 4 ml/kg/h.

Esto es altamente sugestivo de diabetes insípida, que puede ser central o nefrogénica. En el tipo central, la hipófisis no produce suficiente vasopresina, que normalmente aumenta la reabsorción de agua en los riñones.

En cambio, en el tipo nefrógeno, la hipófisis produce vasopresina, pero los riñones no responden. En ambos casos, el paciente está perdiendo líquidos por los riñones, pero también está compensando la pérdida de líquidos mediante el aumento de la ingesta de líquidos, por lo tanto, no habrá deshidratación.Información clínica: Si sospecha una diabetes insípida, pero la osmolalidad de la orina y el suero de su paciente no cumplen los criterios diagnósticos, considere la posibilidad de realizar una prueba de privación de agua.

Tras limitar la ingesta de agua de su paciente, puede confirmar el diagnóstico si la orina sigue siendo excesivamente diluida a pesar de no haber disminuido la diuresis, y si aumenta el sodio sérico.

Tenga cuidado de no realizar esta prueba si el valor de sodio sérico de su paciente ya es elevado, ya que la privación de agua puede hacer que los valores de sodio aumenten aún más y exacerbar la hipernatremia preexistente Una vez diagnosticada la diabetes insípida, el siguiente paso es determinar el tipo mediante la realización de una prueba de provocación con desmopresina.

Para realizar esta prueba, administre a su paciente un análogo sintético de la vasopresina llamado desmopresina y evalúe la osmolalidad de la orina al cabo de 1 hora.

Si la osmolalidad de la orina aumenta más de un 50%, es un claro indicio de deficiencia de vasopresina y de que los riñones responden normalmente a la vasopresina, por lo que hay que diagnosticar una diabetes insípida central.

Esta forma está causada por una secreción hipofisaria inadecuada de vasopresina y suele producirse en caso de traumatismo craneal, tumores intracraneales como el craneofaringioma, defectos anatómicos de la hipófisis o el hipotálamo o cirugía intracraneal.

Sin embargo, si la osmolalidad de la orina aumenta un 50% o menos, los riñones no están respondiendo a la vasopresina, por lo que se puede diagnosticar una diabetes insípida nefrogénica.

Este tipo puede estar causado por medicamentos como el litio, o por una enfermedad tubular renal, como en la anemia falciforme.

También puede coexistir con trastornos electrolíticos como la hipercalcemia o la hipopotasemia y, en raras ocasiones, puede heredarse como una enfermedad ligada al cromosoma X.Información clínica: Normalmente, la hipófisis posterior escinde la prepro-vasopresina en vasopresina y copeptina, para liberarlas a la circulación.

Se podría intentar medir los valores de vasopresina en sangre del paciente para diferenciar la diabetes insípida central de la nefrogénica, pero la vasopresina se elimina rápidamente del plasma y es muy difícil de medir.

Por ello, es mejor medir la copeptina, ya que este péptido refleja la concentración de vasopresina. Durante la prueba de la copeptina, los valores bajos de copeptina suelen apuntar hacia una diabetes insípida central, mientras que los valores altos de copeptina indican una diabetes insípida nefrogénica.Por último, repasemos los pacientes hipervolémicos.

Estos pacientes pueden referir un reciente aumento de peso o dificultad respiratoria, y su exploración física revelará normalmente un aumento de la presión arterial, taquipnea y edema periférico.

Estos hallazgos son sugestivos de hipernatremia hipervolémica, por lo que su siguiente paso es obtener un valor de sodio y creatinina en orina, y calcular la FENa.

Si la FENa es del 2% o superior, considere la posibilidad de una ingestión o administración excesiva de sal.Por ejemplo, el historial puede revelar que un cuidador mezcló incorrectamente la leche de fórmula de su bebé, o que un niño puede haber recibido una carga excesiva de sal a través de suero salino hipertónico intravenoso o nutrición parenteral.

En este caso, la causa de la hipernatremia es una carga excesiva de sal, que es una causa relativamente rara de hipernatremia.Por otra parte, los valores de FENa en torno al 1%, la disminución del potasio sérico y la elevación del bicarbonato sérico son muy sugestivos de aldosteronismo primario, también denominado hiperaldosteronismo primario.El aldosteronismo primario es el resultado de una producción excesiva de aldosterona suprarrenal, que puede estar causada por un tumor suprarrenal primario, conocido como síndrome de Conn, o por una hiperplasia suprarrenal bilateral.

La producción autónoma de aldosterona aumenta la reabsorción renal de sodio y bicarbonato y la excreción de potasio, lo que provoca hipernatremia, hipopotasemia y alcalosis metabólica.

Estos pacientes suelen presentar síntomas neuromusculares, como fatiga, debilidad muscular, calambres musculares y parestesias.

Resumen rápido: la hipernatremia se refiere a una concentración sérica de sodio superior a 145 mEq/l (145 mmol/l). Según el estado de volumen, la hipernatremia puede clasificarse en hipovolémica, euvolémica e hipervolémica.

En los pacientes hipovolémicos, evalúe la diuresis y la osmolalidad para determinar si su paciente tiene pérdidas insensibles o gastrointestinales de líquidos, o una ingesta inadecuada de líquidos; o si tiene pérdidas renales de líquidos.

En los pacientes euvolémicos, compruebe la osmolalidad de la orina y del suero para evaluar la DI y, una vez que la confirme, realice una provocación con desmopresina para distinguir el tipo central nefrogénico.

Por último, en los pacientes hipervolémicos, calcule la FENa para determinar si la causa de la hipernatremia es un exceso de ingestión o administración de sal, o un aldosteronismo primario.