Abordaje a la acidosis respiratoria: ciencias clínicas

La acidosis respiratoria se refiere a un aumento de la presión parcial de dióxido de carbono o pCO2, con o sin un aumento compensatorio del bicarbonato que da lugar a un aumento de la concentración de iones hidrógeno en la sangre. Casi siempre está causada por hipoventilación, generalmente del sistema nervioso central, pulmonar o iatrogénica.

En general, la acidosis respiratoria se caracteriza por un pH arterial inferior a 7,35 y una pCO2 superior a 45 milímetros de mercurio. Como referencia, el intervalo normal de pCO2 se sitúa entre 35 y 45 milímetros de mercurio.

Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere bronquiolitis, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Si el paciente está inestable, estabilice sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. Además, obtenga un acceso i.v. y establezca la monitorización continua de las constantes vitales. Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario.

Información clínica: La acidosis respiratoria puede ser aguda o crónica.

La forma crónica es asintomática. Sin embargo, si empeora, o si el paciente es un caso agudo, puede presentar cefalea, confusión y alteración del estado mental. Su examen puede mostrar temblores, sacudidas mioclónicas y asterixis. Estos pacientes pueden requerir una ventilación adecuada mediante intubación endotraqueal o ventilación no invasiva con presión positiva.

Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, hablemos de los estables.

El siguiente paso es obtener un historial y una exploración física específicos y solicitar pruebas de laboratorio, incluido un análisis de gases en sangre arterial o GA, y un PMB.

Los hallazgos en la historia clínica dependen de la causa específica, pero la mayoría de los pacientes presentan dificultad respiratoria. La exploración física puede mostrar patrones respiratorios anormales, como una disminución de la frecuencia respiratoria, y signos de hipoxemia, como cianosis.

En cuanto a las analíticas, la GA suele revelar un pH arterial inferior a 7,35 y una pCO2 superior a 45 milímetros de mercurio. El PMB suele revelar un bicarbonato sérico normal o aumentado, dependiendo de si existe compensación metabólica; y posiblemente desequilibrios electrolíticos, como un aumento del potasio sérico. Si ve estos hallazgos, eso es acidosis respiratoria.

Información clínica para recordar: Tras diagnosticar la alcalosis respiratoria, compruebe la compensación metabólica evaluando el valor de bicarbonato sérico. Una acidosis respiratoria compensada se caracteriza por un pH arterial normal o ligeramente disminuido, un aumento de la pCO2 y un aumento del valor de bicarbonato sérico.

Esto ocurre en afecciones crónicas en las que los riñones han sido capaces de reabsorber suficiente bicarbonato, restableciendo el equilibrio ácido-base. Algunos ejemplos son las enfermedades pulmonares intersticiales, los trastornos restrictivos de la pared torácica y la obesidad.

Por otro lado, la acidosis respiratoria no compensada tendrá un pH arterial disminuido, una pCO2 aumentada y un valor de bicarbonato sérico normal.

Una forma sencilla de saber si existe compensación metabólica en la acidosis y alcalosis respiratoria es utilizar la regla 1-2-3-4-5. En caso de acidosis, por cada 1,3 kPa (10 mmHg) de aumento de la pCO2 a partir del valor basal de 5,3 kPa (40 mmHg), el bicarbonato o HCO3 debe aumentar en 1 en la acidosis respiratoria aguda, o en 4 en la crónica, a partir de su valor basal de 24 mEq/l (24 mmol/l).

En cuanto a la alcalosis, por cada 10 milímetros de mercurio de disminución de la pCO2 con respecto al valor basal, el bicarbonato debe disminuir en 2 para la alcalosis respiratoria aguda, o en 5 para la crónica con respecto al valor basal.

Hablemos de las causas subyacentes, empezando por las iatrogénicas.

Esto suele ocurrir en pacientes hospitalizados con asistencia respiratoria, como la ventilación mecánica, por lo que tendrás que comprobar los ajustes del ventilador. Si la frecuencia respiratoria o el volumen corriente son demasiado bajos, o si hay algún indicio de fallo del equipo, es posible que el paciente no esté exhalando suficiente dióxido de carbono. En este caso, diagnostique hipoventilación iatrogénica.

Información clínica: Otras causas importantes de acidosis respiratoria iatrogénica son los medicamentos que actúan principalmente deprimiendo la actividad del SNC. Algunos ejemplos son los agentes anestésicos como el propofol, los sedantes como las benzodiacepinas y los opiáceos como la morfina.

Pasemos ahora a las causas relacionadas con el sistema nervioso central o SNC.

Esto puede provocar una disminución de la actividad de los centros respiratorios del tronco encefálico.

Algunos ejemplos son las patologías intracraneales, como los accidentes cerebrovasculares o los traumatismos, el abuso de sustancias y la intoxicación etílica.

En primer lugar están las patologías intracraneales. La anamnesis puede revelar un inicio agudo de cefalea y factores de riesgo de ictus como hipertensión arterial, tabaquismo o fibrilación auricular. Además, no olvide preguntar por cualquier traumatismo craneal reciente.

El examen físico revela una disminución de la frecuencia respiratoria, y posiblemente alteración del estado mental, o déficits neurológicos focales como dificultad para hablar. Con estos hallazgos, considere la posibilidad de una patología intracraneal y solicite una TC o una RM craneales.