Abordaje a la acidosis respiratoria: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:48

La acidosis respiratoria se refiere a un aumento de la presión parcial de dióxido de carbono o pCO2, con o sin un aumento compensatorio del bicarbonato que da lugar a un aumento de la concentración de iones hidrógeno en la sangre.
Casi siempre está causada por hipoventilación, generalmente del sistema nervioso central, pulmonar o iatrogénica. En general, la acidosis respiratoria se caracteriza por un pH arterial inferior a 7,35 y una pCO2 superior a 45 milímetros de mercurio.
Como referencia, el intervalo normal de pCO2 se sitúa entre 35 y 45 milímetros de mercurio. Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere bronquiolitis, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Unstable Patient 0:48–1:47

Si el paciente está inestable, estabilice sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. Además, obtenga un acceso i.v.
y establezca la monitorización continua de las constantes vitales. Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario.
Información clínica: La acidosis respiratoria puede ser aguda o crónica. La forma crónica es asintomática.
Sin embargo, si empeora, o si el paciente es un caso agudo, puede presentar cefalea, confusión y alteración del estado mental.
Su examen puede mostrar temblores, sacudidas mioclónicas y asterixis. Estos pacientes pueden requerir una ventilación adecuada mediante intubación endotraqueal o ventilación no invasiva con presión positiva.
Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, hablemos de los estables. El siguiente paso es obtener un historial y una exploración física específicos y solicitar pruebas de laboratorio, incluido un análisis de gases en sangre arterial o GA, y un PMB.

Stable Patient 1:47–4:27

Los hallazgos en la historia clínica dependen de la causa específica, pero la mayoría de los pacientes presentan dificultad respiratoria.
La exploración física puede mostrar patrones respiratorios anormales, como una disminución de la frecuencia respiratoria, y signos de hipoxemia, como cianosis.
En cuanto a las analíticas, la GA suele revelar un pH arterial inferior a 7,35 y una pCO2 superior a 45 milímetros de mercurio.
El PMB suele revelar un bicarbonato sérico normal o aumentado, dependiendo de si existe compensación metabólica; y posiblemente desequilibrios electrolíticos, como un aumento del potasio sérico.
Si ve estos hallazgos, eso es acidosis respiratoria. Información clínica para recordar: Tras diagnosticar la alcalosis respiratoria, compruebe la compensación metabólica evaluando el valor de bicarbonato sérico.
Una acidosis respiratoria compensada se caracteriza por un pH arterial normal o ligeramente disminuido, un aumento de la pCO2 y un aumento del valor de bicarbonato sérico.
Esto ocurre en afecciones crónicas en las que los riñones han sido capaces de reabsorber suficiente bicarbonato, restableciendo el equilibrio ácido-base.
Algunos ejemplos son las enfermedades pulmonares intersticiales, los trastornos restrictivos de la pared torácica y la obesidad.
Por otro lado, la acidosis respiratoria no compensada tendrá un pH arterial disminuido, una pCO2 aumentada y un valor de bicarbonato sérico normal.
Una forma sencilla de saber si existe compensación metabólica en la acidosis y alcalosis respiratoria es utilizar la regla 1-2-3-4-5.
En caso de acidosis, por cada 1,3 kPa (10 mmHg) de aumento de la pCO2 a partir del valor basal de 5,3 kPa (40 mmHg), el bicarbonato o HCO3 debe aumentar en 1 en la acidosis respiratoria aguda, o en 4 en la crónica, a partir de su valor basal de 24 mEq/l (24 mmol/l).
En cuanto a la alcalosis, por cada 10 milímetros de mercurio de disminución de la pCO2 con respecto al valor basal, el bicarbonato debe disminuir en 2 para la alcalosis respiratoria aguda, o en 5 para la crónica con respecto al valor basal.

Assess iatrogenic causes 4:27–5:20

Hablemos de las causas subyacentes, empezando por las iatrogénicas. Esto suele ocurrir en pacientes hospitalizados con asistencia respiratoria, como la ventilación mecánica, por lo que tendrás que comprobar los ajustes del ventilador.
Si la frecuencia respiratoria o el volumen corriente son demasiado bajos, o si hay algún indicio de fallo del equipo, es posible que el paciente no esté exhalando suficiente dióxido de carbono.

Assess CNS causes 5:20–7:21

En este caso, diagnostique hipoventilación iatrogénica. Información clínica: Otras causas importantes de acidosis respiratoria iatrogénica son los medicamentos que actúan principalmente deprimiendo la actividad del SNC.
Algunos ejemplos son los agentes anestésicos como el propofol, los sedantes como las benzodiacepinas y los opiáceos como la morfina.
Pasemos ahora a las causas relacionadas con el sistema nervioso central o SNC. Esto puede provocar una disminución de la actividad de los centros respiratorios del tronco encefálico.
Algunos ejemplos son las patologías intracraneales, como los accidentes cerebrovasculares o los traumatismos, el abuso de sustancias y la intoxicación etílica.
En primer lugar están las patologías intracraneales. La anamnesis puede revelar un inicio agudo de cefalea y factores de riesgo de ictus como hipertensión arterial, tabaquismo o fibrilación auricular.
Además, no olvide preguntar por cualquier traumatismo craneal reciente. El examen físico revela una disminución de la frecuencia respiratoria, y posiblemente alteración del estado mental, o déficits neurológicos focales como dificultad para hablar.
Con estos hallazgos, considere la posibilidad de una patología intracraneal y solicite una TC o una RM craneales. Si las imágenes revelan cambios isquémicos o hemorragia, la acidosis respiratoria de su paciente se debe a una patología intracraneal.

Assess airway obstruction 7:21–9:17

Lo siguiente es el consumo de sustancias o la intoxicación etílica. En este caso, los antecedentes revelan el consumo de depresores del SNC, como el alcohol, o de opiáceos, como la morfina y la heroína.
En un examen físico, encontrará una disminución de la frecuencia respiratoria y, a veces, alteraciones del estado mental.
Asegúrese de comprobar si hay cambios en las pupilas, especialmente miosis, lo que sugeriría el uso de opiáceos. Con estos hallazgos, considere el uso de sustancias o la intoxicación por alcohol y obtenga un análisis toxicológico de orina y un valor de alcohol en suero.
Si la toxicología en orina es positiva para una sustancia relevante, diagnostique consumo de sustancias. Por otro lado, si el valor sérico de alcohol es elevado, la intoxicación por alcohol es la causa de la acidosis respiratoria.
Bien, pasemos a las causas relacionadas con la obstrucción de las vías respiratorias. Los más importantes son la exacerbación grave del asma y la aspiración de cuerpos extraños.
Los pacientes con exacerbación asmática grave suelen presentar tos con o sin opresión torácica y antecedentes conocidos de asma.
El examen físico revela sibilancias bilaterales, con un patrón respiratorio rápido y superficial. En este caso, considere una exacerbación grave del asma.
A continuación, administre un broncodilatador. Si hay mejoría clínica, es decir, mejora el patrón respiratorio y disminuyen las sibilancias, la acidosis respiratoria de su paciente se debe a una exacerbación del asma.

Assess pulmonary parenchymal causes 9:17–10:35

El siguiente paso es la aspiración de cuerpos extraños. En estos casos, la historia revela asfixia y tos, con aspiración de cuerpo extraño conocida o sospechada.
La exploración física puede revelar estridor, sibilancias o disminución de los ruidos respiratorios. Con estos hallazgos, considere la aspiración de cuerpo extraño.
A continuación, solicite una radiografía de tórax y, si se identifica un cuerpo extraño, podrá diagnosticar una aspiración de cuerpo extraño.
Información clínica: Otras formas de obstrucción de las vías respiratorias que pueden provocar acidosis respiratoria son los tumores pulmonares y el taponamiento mucoso.
Un paciente con un tumor pulmonar probablemente tendrá antecedentes de pérdida de peso, hemoptisis y, por lo general, antecedentes de tabaquismo.

Assess neuromuscular causes 10:35–11:24

Por otra parte, los pacientes con taponamiento mucoso suelen presentar infecciones respiratorias recurrentes y pueden padecer EPOC o fibrosis quística.
En ambos casos, necesitará una tomografía computarizada de tórax para confirmar el diagnóstico, que podría mostrar un tumor o defectos de llenado dentro de los bronquios en el caso de la obstrucción mucosa.
Hablemos de las enfermedades que afectan al parénquima pulmonar. Los pacientes con neumonía suelen presentar tos productiva, mientras que la exploración física puede revelar temperatura corporal elevada, saturación de oxígeno disminuida y crepitaciones pulmonares.
Con estos hallazgos, considere la posibilidad de neumonía y solicite una radiografía de tórax. Si revela infiltrados, puede adelantarse y diagnosticar neumonía como causa de la acidosis respiratoria.

Review 11:24–14:46

El siguiente es el SDRA. La anamnesis suele revelar un inicio agudo de dificultad respiratoria, a menudo desencadenado por una lesión por inhalación, neumonía o pancreatitis.
La exploración física puede revelar el uso de músculos respiratorios accesorios, disminución de la saturación de oxígeno y crepitantes pulmonares difusos.
Con estos hallazgos, considere un SDRA. Para confirmarlo, solicite una radiografía de tórax y calcule la relación entre la presión parcial de oxígeno o PaO2 y la fracción estimada de oxígeno inspirado o FiO2.
Si la radiografía de tórax muestra infiltrados bilaterales y la relación PaO2 a FiO2 es de 300 milímetros de mercurio o menos, se puede diagnosticar SDRA.
Por último, veamos las causas neuromusculares de la acidosis respiratoria. Estos pacientes suelen tener antecedentes conocidos de enfermedades neuromusculares como la miastenia gravis, síndrome de Guillain-Barré o distrofia muscular.
Estas enfermedades pueden causar debilidad del diafragma y de los músculos respiratorios accesorios, lo que provoca una respiración ineficaz y la consiguiente acidosis respiratoria.
Así, junto con la enfermedad neuromuscular, los síntomas varían en función de la afección y pueden incluir debilidad muscular o tos ineficaz.
El examen físico puede mostrar disartria, debilidad simétrica de las extremidades, parálisis ascendente y ptosis. En este caso, la acidosis respiratoria de su paciente se debe a una enfermedad neuromuscular.
Resumen rápido: la acidosis respiratoria se confirma cuando el pH arterial es inferior a 7,35, y la pCO2 es superior a 45 milímetros de mercurio.
Las causas de la acidosis respiratoria pueden clasificarse en varias categorías. Existen causas iatrogénicas como los ajustes inadecuados del ventilador mecánico; afecciones relacionadas con el SNC, incluidos la patología intracraneal o el consumo de sustancias; obstrucción de las vías respiratorias, como una exacerbación grave del asma o la aspiración de cuerpos extraños; causas relacionadas con el parénquima pulmonar, como la neumonía y el SDRA; y, por último, causas neuromusculares, que incluyen afecciones como la miastenia grave.
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