Abordaje de la hipocalcemia (pediatría): ciencias clínicas

La hipocalcemia se refiere a un nivel de calcio sérico que está por debajo del límite inferior de la normalidad, que a menudo se considera por debajo de 8,5 mg/dL (2,12 mmol/L). El calcio desempeña un papel vital en diversas funciones corporales, como la función muscular cardiaca y la señalización nerviosa, por lo que la hipocalcemia puede provocar un ritmo cardiaco anormal y disfunciones neurológicas. La evaluación de la hipocalcemia depende de si el paciente es un recién nacido o un lactante o niño mayor.

Si un paciente pediátrico se presenta con una queja principal que sugiere hipocalcemia, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable.

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría. Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario.

Información clínica para recordar: La hipocalcemia puede producirse en el contexto de una enfermedad crítica. En los casos en que la hipocalcemia es grave o se desarrolla rápidamente, su paciente puede tener estridor secundario a laringoespasmo, así como convulsiones o un intervalo QT prolongado en un ECG.

En tales casos, debe administrar gluconato cálcico intravenoso para restablecer los niveles de calcio en sangre. Además, no olvide que la hipomagnesemia a menudo se produce junto con hipocalcemia, así que considere la posibilidad de administrar magnesio i.v. también.

Volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables.

Si su paciente está estable, primero obtenga una historia clínica y una exploración física centradas, y solicite un nivel de calcio sérico.

Su paciente puede referir debilidad, parestesias de los dedos de manos y pies y calambres musculares. Además, el examen físico puede revelar signos de Chvostek o Trousseau positivos. El signo de Chvostek es positivo si un golpecito sobre los músculos que recubren el nervio facial provoca espasmos musculares faciales. Por otro lado, el signo de Trousseau se produce cuando al inflar un manguito de presión arterial sobre el brazo de un paciente se produce un espasmo de la mano. Puede recordarlos fácilmente como Chvostek por Mejilla, y Trousseau por Tríceps. Por último, las pruebas de laboratorio serán notables por un calcio sérico que está por debajo del rango de referencia.

En este punto, usted debe considerar la hipocalcemia por lo que su siguiente paso es pedir albúmina y magnesio séricos. Si tanto la albúmina sérica como el magnesio son normales, se puede diagnosticar una hipocalcemia.

Sin embargo, si la albúmina sérica es normal pero el nivel de magnesio sérico es bajo, se puede diagnosticar una hipocalcemia secundaria a una carencia de magnesio.

Tenga en cuenta que el magnesio es necesario para la producción de la hormona paratiroidea, o PTH, y los niveles bajos de PTH provocan hipocalcemia. Sin embargo, la corrección de los niveles de magnesio puede restablecer la producción normal de PTH y, con el tiempo, normalizar los niveles de calcio sérico.

Comentemos los casos en los que la albúmina sérica es baja y el nivel de magnesio sérico es normal.

En este caso, debe considerar pseudohipocalcemia, lo que significa que el bajo nivel de albúmina está causando un resultado falso. Esto se debe a que aproximadamente la mitad del calcio de la sangre está unido a proteínas plasmáticas, principalmente albúmina, mientras que la otra mitad circula como calcio ionizado. Así pues, cuando se mide el calcio sérico en un contexto de albúmina sérica baja, existe la posibilidad de obtener resultados falsos, ya que el calcio unido a la albúmina también se ve afectado.

En este caso, debe calcular el nivel de calcio sérico corregido. Para ello, reste el nivel de albúmina sérica del paciente de 4 y multiplique la diferencia por 0,8. A continuación, añada el producto al calcio sérico medido y obtendrá el nivel de calcio corregido.

Si el calcio sérico corregido es normal, su paciente no tiene hipocalcemia verdadera, y usted puede diagnosticar pseudohipocalcemia.

Por último, si el calcio sérico corregido es bajo, diagnostique de nuevo hipocalcemia. Una vez diagnosticada la hipocalcemia, el siguiente paso es evaluar la edad del paciente.

Si su paciente es un recién nacido, tendrá que evaluar el inicio de la hipocalcemia. La hipocalcemia en los primeros cuatro días de vida suele ser transitoria y estar asociada a afecciones como la asfixia del nacimiento, la prematuridad, la restricción del crecimiento fetal, la diabetes materna o la sepsis.

En este caso, hay que pensar en una hipocalcemia neonatal de aparición precoz, que suele resolverse espontáneamente; pero también se puede considerar la administración de suplementos de calcio por vía oral. A continuación, repita el nivel de calcio sérico. Si el calcio sérico es normal, se puede confirmar el diagnóstico de hipocalcemia neonatal de inicio precoz.

Por otro lado, si la hipocalcemia comenzó después del cuarto día de vida, debe considerar causas genéticas de hipocalcemia, como el síndrome de DiGeorge.

En estos pacientes, la ecografía prenatal puede revelar un defecto cardíaco conotruncal, o labio leporino y paladar hendido, con hipertelorismo o anomalías en las orejas. Si sospecha que padece el síndrome DiGeorge, solicite una prueba de hibridación fluorescente in situ (FISH, por sus siglas en inglés). El hallazgo de la microdeleción 22q11.2 confirma el diagnóstico del síndrome de DiGeorge.

Hablemos de la hipocalcemia en lactantes y niños mayores. En este caso, el siguiente paso es solicitar pruebas de laboratorio adicionales, incluido el panel metabólico básico o PMB y el nivel de fosfato sérico, así como el nivel de PTH sérico. Además, compruebe los niveles de 25-hidroxivitamina D, que es la forma inactiva de la vitamina D, y de 1,25-dihidroxivitamina D, que es la forma activa de la vitamina D. Por último, envíe una muestra de orina para evaluar la relación calcio-creatinina.

En primer lugar, echemos un vistazo a la relación calcio-creatinina en orina. Un cociente elevado sugiere una mutación del receptor sensible al calcio, o CaSR, por lo que debe solicitarse un análisis genético de mutaciones. La presencia de una mutación de ganancia de función en el receptor sensor de calcio confirma el diagnóstico de hipocalcemia autosómica dominante de tipo I.