Abordaje de la hiponatremia (pediatría): ciencias clínicas

La hiponatremia es una alteración electrolítica frecuente en la que la concentración sérica de sodio es inferior a 135 mEq/L (135 mmol/L). Varios mecanismos pueden contribuir a la hiponatremia, entre ellos el aumento de los niveles séricos de la hormona antidiurética o ADH, el aumento de la sensibilidad renal a la ADH, la ingesta excesiva de agua libre y la baja ingesta de solutos. En función de la causa subyacente, la hiponatremia puede clasificarse en hipovolémica, euvolémica e hipervolémica.

Si un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta sugestivo de hiponatremia, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable. Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación; obtenga acceso i.v. y considere la posibilidad de administrar líquidos i.v. al paciente. A continuación, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría, y no olvide controlar la diuresis. Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario.

Dato de alto rendimiento a tener en cuenta Los pacientes inestables con hiponatremia suelen tener un nivel de sodio inferior a 125 mEq/L (125 mmol/L), lo que puede provocar un edema cerebral y manifestaciones clínicas graves, como convulsiones o incluso una parada respiratoria Si se presentan estos hallazgos, puede ser necesaria la administración urgente de solución salina hipertónica.

Volvamos a la evaluación ABCDE y veamos a los pacientes estables. En este caso, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos y solicite un panel metabólico básico o PMB. Su paciente puede referir síntomas como dolor de cabeza, náuseas, vómitos o confusión. Los resultados del laboratorio revelarán un nivel de sodio inferior a 135 mEq/L (135 mmol/L). Con estos hallazgos, considere la posibilidad de hiponatremia y solicite una osmolalidad plasmática que le ayude a determinar la causa subyacente.

Veamos qué sucede cuándo la osmolalidad plasmática es superior a 295 mOsm/kg (295 mmol/kg). En este caso, el plasma se considera hipertónico e indica la presencia de otros solutos osmóticamente activos, más comúnmente glucosa. En este caso, considere la hiperglucemia, por lo que revisar la glucosa en sangre en el PMB. Si la glucosa está elevada, diagnostique hiperosmolalidad debida a hiperglucemia.

Información clínica para recordar: La hipertonicidad plasmática, o hiperosmolalidad, provoca un desplazamiento osmótico del agua del espacio intracelular al líquido extracelular, lo que da lugar a una hiponatremia dilucional. Cuando observe una osmolalidad plasmática elevada en el contexto de una hiponatremia, asegúrese siempre de comprobar la concentración sérica de glucosa. Por cada aumento de 100 mg/dL (5,5 mmol/L) en la glucosa sérica, el sodio sérico disminuye en aproximadamente 1,6 mEq/L (1,6 mmol/L).

Por el contrario, si la osmolalidad plasmática se sitúa entre 280 y 295 mOsm/kg (280 y 295 mmol/kg), considere una pseudohiponatremia. Luego, pida triglicéridos séricos y proteínas séricas. Si alguno de ellos está elevado, diagnostique pseudohiponatremia, que es un artefacto de laboratorio causado por niveles séricos elevados de triglicéridos o proteínas, los cuales pueden desplazar el agua libre en el plasma, causando una medición inexacta de los niveles de sodio a pesar de una osmolalidad sérica normal.

Por otro lado, si la osmolalidad plasmática es inferior a 280 mOsm/kg (280 mmol/kg), el plasma es hipotónico y se puede confirmar el diagnóstico de hiponatremia. A continuación, evalúe el estado de volumen del paciente.

En primer lugar, hablemos de los pacientes hipovolémicos. Los hallazgos de la exploración física suelen incluir una frecuencia cardiaca elevada y una caída ortostática de la tensión arterial. También puede notar los ojos hundidos, sequedad de las mucosas y disminución de la turgencia de la piel. Estos hallazgos son altamente sugestivos de hiponatremia hipovolémica, por lo que su siguiente paso es solicitar un nivel de sodio en orina para ayudarle a determinar la causa subyacente.

Si el nivel de sodio en orina es inferior o igual a 20 mEq/L (20 mmol/L), considere las causas extrarrenales de pérdida de sodio. En primer lugar, si su paciente tiene una historia reciente de vómitos, diarrea o succión nasogástrica, la causa subyacente de la hiponatremia es probablemente por pérdidas gastrointestinales.

Por otro lado, si el paciente tiene quemaduras extensas o ha estado sudando en exceso, es probable que tenga pérdidas insensibles de líquidos. Además, los niños con fibrosis quística son susceptibles de sufrir hiponatremia debido a la pérdida de sodio a través del sudor.

Por último, si su paciente tiene una afección como pancreatitis, obstrucción del intestino delgado o una reacción alérgica grave, la causa más probable de la hiponatremia de su paciente es el tercer espacio. El tercer espacio se refiere a la acumulación de líquido extracelular en espacios extravasculares, como la luz intestinal o el peritoneo.

Ahora que hemos comentado las causas extrarrenales de la pérdida de sodio, volvamos a hablar de los pacientes cuya orina de sodio es superior a 20 mEq/L (20 mmol/L). En estos pacientes, debe considerar las causas renales de la pérdida de sodio.

En primer lugar, hablemos de los recién nacidos prematuros o de muy bajo peso. En este caso, es probable que la hiponatremia se deba a la prematuridad, ya que los riñones de los niños prematuros están poco desarrollados y tienen una capacidad limitada para reabsorber el sodio.

Por otro lado, si su paciente ha tomado recientemente tiazida, diruéticos del asa u otro diurético, entonces la hiponatremia de su paciente es probablemente el resultado del uso de diuréticos.

A continuación, su paciente podría presentar antecedentes conocidos de hiperplasia suprarrenal congénita, hipotensión arterial e hiperpotasemia. En este caso, es probable que la causa subyacente de la hiponatremia sea la deficiencia de mineralocorticoides relacionada con las formas de hiperplasia suprarrenal congénita con pérdida de sal, como la deficiencia de 21-hidroxilasa.