Abordaje de la hiponatremia (pediatría): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:36

La hiponatremia es una alteración electrolítica frecuente en la que la concentración sérica de sodio es inferior a 135 mEq/L (135 mmol/L).
Varios mecanismos pueden contribuir a la hiponatremia, entre ellos el aumento de los niveles séricos de la hormona antidiurética o ADH, el aumento de la sensibilidad renal a la ADH, la ingesta excesiva de agua libre y la baja ingesta de solutos.
En función de la causa subyacente, la hiponatremia puede clasificarse en hipovolémica, euvolémica e hipervolémica.Si un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta sugestivo de hiponatremia, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Unstable patient0:36–1:39

Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación; obtenga acceso i.v. y considere la posibilidad de administrar líquidos i.v.
al paciente. A continuación, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría, y no olvide controlar la diuresis.
Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario.Dato de alto rendimiento a tener en cuenta Los pacientes inestables con hiponatremia suelen tener un nivel de sodio inferior a 125 mEq/L (125 mmol/L), lo que puede provocar un edema cerebral y manifestaciones clínicas graves, como convulsiones o incluso una parada respiratoria Si se presentan estos hallazgos, puede ser necesaria la administración urgente de solución salina hipertónica.
Volvamos a la evaluación ABCDE y veamos a los pacientes estables. En este caso, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos y solicite un panel metabólico básico o PMB.

Stable Patient1:39–2:12

Su paciente puede referir síntomas como dolor de cabeza, náuseas, vómitos o confusión. Los resultados del laboratorio revelarán un nivel de sodio inferior a 135 mEq/L (135 mmol/L).
Con estos hallazgos, considere la posibilidad de hiponatremia y solicite una osmolalidad plasmática que le ayude a determinar la causa subyacente.Veamos qué sucede cuándo la osmolalidad plasmática es superior a 295 mOsm/kg (295 mmol/kg).

Hyperglycemia2:12–3:16

En este caso, el plasma se considera hipertónico e indica la presencia de otros solutos osmóticamente activos, más comúnmente glucosa.
En este caso, considere la hiperglucemia, por lo que revisar la glucosa en sangre en el PMB. Si la glucosa está elevada, diagnostique hiperosmolalidad debida a hiperglucemia.
Información clínica para recordar: La hipertonicidad plasmática, o hiperosmolalidad, provoca un desplazamiento osmótico del agua del espacio intracelular al líquido extracelular, lo que da lugar a una hiponatremia dilucional.
Cuando observe una osmolalidad plasmática elevada en el contexto de una hiponatremia, asegúrese siempre de comprobar la concentración sérica de glucosa.
Por cada aumento de 100 mg/dL (5,5 mmol/L) en la glucosa sérica, el sodio sérico disminuye en aproximadamente 1,6 mEq/L (1,6 mmol/L).Por el contrario, si la osmolalidad plasmática se sitúa entre 280 y 295 mOsm/kg (280 y 295 mmol/kg), considere una pseudohiponatremia.

Pseudohyponatremia3:16–3:53

Luego, pida triglicéridos séricos y proteínas séricas. Si alguno de ellos está elevado, diagnostique pseudohiponatremia, que es un artefacto de laboratorio causado por niveles séricos elevados de triglicéridos o proteínas, los cuales pueden desplazar el agua libre en el plasma, causando una medición inexacta de los niveles de sodio a pesar de una osmolalidad sérica normal.Por otro lado, si la osmolalidad plasmática es inferior a 280 mOsm/kg (280 mmol/kg), el plasma es hipotónico y se puede confirmar el diagnóstico de hiponatremia.

Hyponatremia3:53–4:16

A continuación, evalúe el estado de volumen del paciente.En primer lugar, hablemos de los pacientes hipovolémicos. Los hallazgos de la exploración física suelen incluir una frecuencia cardiaca elevada y una caída ortostática de la tensión arterial.

Hypovolemic Hyponatremia4:16–4:49

También puede notar los ojos hundidos, sequedad de las mucosas y disminución de la turgencia de la piel. Estos hallazgos son altamente sugestivos de hiponatremia hipovolémica, por lo que su siguiente paso es solicitar un nivel de sodio en orina para ayudarle a determinar la causa subyacente.Si el nivel de sodio en orina es inferior o igual a 20 mEq/L (20 mmol/L), considere las causas extrarrenales de pérdida de sodio.

Extrarenal causes4:49–5:57

En primer lugar, si su paciente tiene una historia reciente de vómitos, diarrea o succión nasogástrica, la causa subyacente de la hiponatremia es probablemente por pérdidas gastrointestinales.
Por otro lado, si el paciente tiene quemaduras extensas o ha estado sudando en exceso, es probable que tenga pérdidas insensibles de líquidos.
Además, los niños con fibrosis quística son susceptibles de sufrir hiponatremia debido a la pérdida de sodio a través del sudor.
Por último, si su paciente tiene una afección como pancreatitis, obstrucción del intestino delgado o una reacción alérgica grave, la causa más probable de la hiponatremia de su paciente es el tercer espacio.
El tercer espacio se refiere a la acumulación de líquido extracelular en espacios extravasculares, como la luz intestinal o el peritoneo.
Ahora que hemos comentado las causas extrarrenales de la pérdida de sodio, volvamos a hablar de los pacientes cuya orina de sodio es superior a 20 mEq/L (20 mmol/L).

Renal causes5:57–7:55

En estos pacientes, debe considerar las causas renales de la pérdida de sodio.En primer lugar, hablemos de los recién nacidos prematuros o de muy bajo peso.
En este caso, es probable que la hiponatremia se deba a la prematuridad, ya que los riñones de los niños prematuros están poco desarrollados y tienen una capacidad limitada para reabsorber el sodio.
Por otro lado, si su paciente ha tomado recientemente tiazida, diruéticos del asa u otro diurético, entonces la hiponatremia de su paciente es probablemente el resultado del uso de diuréticos.
A continuación, su paciente podría presentar antecedentes conocidos de hiperplasia suprarrenal congénita, hipotensión arterial e hiperpotasemia.
En este caso, es probable que la causa subyacente de la hiponatremia sea la deficiencia de mineralocorticoides relacionada con las formas de hiperplasia suprarrenal congénita con pérdida de sal, como la deficiencia de 21-hidroxilasa.
Ahora, si su paciente tiene una historia de acidosis tubular renal, o si los laboratorios demuestran un nivel elevado de bicarbonato sérico, lo que sugiere alcalosis metabólica, entonces la hiponatremia de su paciente es probablemente el resultado de bicarbonaturia.
Por otra parte, una enfermedad que afecte al sistema nervioso central, como la meningitis, un traumatismo craneal o una cirugía cerebral reciente, en combinación con un aumento agudo de la diuresis es muy sugestiva de pérdida cerebral de sal.
Por último, si su paciente refiere dolor abdominal o en el costado con disminución del chorro urinario, y la exploración física revela una vejiga urinaria distendida palpable, es probable que la uropatía obstructiva sea la causa subyacente de la hiponatremia.Bien, volvamos a considerar a los pacientes euvolémicos.

Euvolemic Hyponatremia7:55–10:26

La exploración física suele revelar una frecuencia cardiaca normal sin descenso ortostático de la presión arterial. Las mucosas estarán húmedas, con turgencia cutánea normal; y no hay signos de hipervolemia, como ascitis o edema subcutáneo.
Este espectro de hallazgos es altamente sugestivo de hiponatremia euvolémica, que puede observarse en hipotiroidismo; deficiencia de glucocorticoides; síndrome de secreción inapropiada de ADH; o toxicidad hídrica.
En estos pacientes, el siguiente paso es solicitar sodio en orina y osmolalidad aleatoria en orina.En primer lugar, empecemos con los casos en los que el sodio en orina es inferior o igual a 20 mEq/L (20 mmol/L) y la osmolalidad urinaria aleatoria es inferior o igual a 100 mOsm/kg (100 mmol/kg).
Esto debería hacerle considerar la posibilidad de una ingesta excesiva de agua libre. Algunos niños pueden desarrollar hiponatremia tras tragar involuntariamente una cantidad excesiva de agua mientras nadan.
También es posible que su hijo se alimente con leche de fórmula diluida. Por último, puede producirse una intoxicación hídrica iatrogénica cuando un niño recibe un volumen excesivo de líquidos i.v.
hipotónicos. Estos hallazgos en la historia de su paciente son altamente sugestivos de intoxicación por agua.Pasemos ahora a los casos en los que el sodio en orina es superior a 20 mmol/l y la osmolalidad urinaria aleatoria es superior a 100 mOsm/kg.
En este caso, debe solicitar una prueba de TSH y T4 libre, así como una prueba de cortisol matutino y una prueba de estimulación de la hormona adrenocorticotrópica o ACTH.
Si la TSH está elevada y la T4 libre es baja, diagnostique hipotiroidismo. Por otro lado, si el cortisol matutino es bajo y la prueba de estimulación de la hormona adrenocorticotrópica demuestra una respuesta de cortisol disminuida o ausente, diagnostique deficiencia de glucocorticoides.
Por último, si las pruebas de TSH, T4 libre y estimulación con ACTH son todas normales, diagnostique síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, o SIADH para abreviar.

Hypervolemic hyponatremia10:26–12:14

Muy bien, volvamos una vez más y hablemos de los individuos hipervolémicos. Estos pacientes pueden referir un aumento agudo de peso, que puede ir acompañado de ortopnea.
El examen físico puede mostrar un paciente disneico con evidencia de aumento de la presión venosa yugular. También puede notar edema subcutáneo o ascitis.
Estos hallazgos son altamente sugestivos de hipervolemia, por lo que su siguiente paso debe ser ordenar un nivel de sodio en orina.En primer lugar, centrémonos en los pacientes que tienen un nivel de sodio en orina inferior o igual a 20 mEq/L (20 mmol/L).
Esto sugiere la presencia de una afección formadora de edema. Si su paciente tiene antecedentes conocidos de enfermedad cardiaca, con un examen físico que revela crepitaciones y un galope S3 en la auscultación, la insuficiencia cardiaca es la causa probable.
Por otra parte, una historia conocida de enfermedad hepática, junto con hallazgos en la exploración física como ascitis o angiomas en araña, son altamente sugestivos de cirrosis.
Por último, si el examen físico de su paciente revela edema periférico, y los laboratorios revelan un BUN y creatinina normales, solicite un análisis de orina.
Si las proteínas en orina son elevadas, la causa subyacente de la hiponatremia es muy probablemente el síndrome nefrótico.Por último, veamos los pacientes con un sodio en orina superior a 20 mEq/L (20 mmol/L).
Si, además, su paciente tiene un BUN y una creatinina séricos elevados, con una tasa de filtración glomerular disminuida, la causa más probable de la hiponatremia es la insuficiencia renal.
En este caso, piense en una lesión renal aguda o en una enfermedad renal crónica.Resumen rápido: si un paciente presenta hiponatremia, pida una osmolalidad plasmática.

Review12:14–13:29

Si es superior a 280 mOsm/kg (280 mmol/kg), considere pseudohiponatremia o hiperosmolalidad; pero si es inferior a 280 mOsm/kg (280 mmol/kg), diagnostique hiponatremia y evalúe el estado de volumen.
Para los pacientes hipovolémicos, si el sodio en orina es inferior o igual a 20 mEq/L (20 mmol/L), considere las causas extrarrenales de pérdida de sodio.
Sin embargo, si el sodio en orina es superior a 20 mEq/L (20 mmol/L), considere las causas renales de la pérdida de sodio.
Para los pacientes euvolémicos, si el sodio en orina es menor o igual a 20 mEq/L (20 mmol/L), y la osmolalidad en orina es menor o igual a 100 mOsm/kg (100 mmol/kg), considere una ingesta excesiva de agua libre.
Sin embargo, si el sodio en orina es superior a 20 mEq/L (20 mmol/L) y la osmolalidad en orina es superior a 100 mOsm/kg (100 mmol/kg), hay que investigar las afecciones hormonales.
Por último, para los pacientes hipervolémicos, si el sodio en orina es menor o igual a 20 mEq/L (20 mmol/L), considere las condiciones formadoras de edema; y si es superior a 20 mEq/L (20 mmol/L) con una TFG disminuida, se trata de insuficiencia renal.