Abordaje de un soplo (pediátrico): ciencias clínicas

Un soplo cardíaco es un sonido producido por la sangre que fluye por el corazón y los grandes vasos. Aunque los soplos inocentes son frecuentes en lactantes y niños sanos, los indicios de la historia clínica y la exploración física pueden identificar soplos patológicos que requieren una investigación adicional. Existen tres tipos principales de soplos: sistólicos, diastólicos y continuos.

Si un niño presenta un soplo, primero debe realizar una evaluación ABCDE. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso, considere la posibilidad de administrar líquidos intravenosos e inicie la monitorización continua de las constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno. Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario.

Volvamos a la evaluación ABCDE y veamos a los pacientes estables. El primer paso consiste en realizar una anamnesis y una exploración física específicas. La exploración física revelará un soplo cardíaco, que podrá caracterizar en función de su localización, momento y duración, calidad e intensidad.

Se puede asignar un grado al soplo, según su intensidad, que puede variar desde I, que es apenas audible, hasta grado VI, que puede oírse con el estetoscopio apenas tocando la pared torácica. Además, asegúrese de anotar cualquier cambio posicional del soplo y determine si el soplo se irradia a otras localizaciones. Una vez que identifique un soplo cardíaco, evalúe las características de un soplo inocente. Estos incluyen una calidad musical o vibratoria, soplos que sean sistólicos, de grado I a II de VI, de baja intensidad y suaves, y la ausencia de signos y síntomas cardíacos anormales.

Si estas características están presentes, considere soplos inocentes. Entre ellos se incluyen el soplo de eyección adolescente, el soplo carotídeo, el soplo de Still, la estenosis pulmonar periférica y el zumbido venoso. Para recordar fácilmente estos soplos inocentes, piense en la mnemotecnia Cada niño debe jugar con vigor.

Un soplo corto crescendo-decrescendo que se escucha mejor en el borde esternal superior derecho o izquierdo, que no suele irradiarse y que se suaviza cuando el paciente está en posición vertical, sugiere un soplo de eyección adolescente.

Pasemos ahora a los hematomas carotídeos, que se detectan en la zona de la carótida. El soplo produce clásicamente un sonido silbante, con transmisión al cráneo o al oído. Estos hallazgos indican la presencia de un soplo carotídeo.

El siguiente es un soplo vibratorio, que suele oírse en niños de entre 3 y 6 años. Durante la exploración física, la auscultación en el borde esternal inferior izquierdo revela un soplo sistólico de eyección musical, vibratorio o zumbante. Cuando el paciente está en decúbito supino, el soplo es más fuerte, y si se sienta o realiza una maniobra de Valsalva, su intensidad disminuye. Con estos hallazgos, se puede diagnosticar un soplo vibratorio.

Por otra parte, es frecuente detectar un soplo de estenosis pulmonar periférica en los lactantes. La exploración física en el borde esternal superior izquierdo revela un soplo sistólico de eyección suave, de tono bajo y silbante. También puede notar que el soplo se irradia a la espalda o a las axilas. Con estos hallazgos, se puede diagnosticar una estenosis pulmonar periférica.

Por último, un zumbido venoso puede detectarse a cualquier edad. Se escucha mejor por debajo de la clavícula, y se caracteriza por un soplo continuo suave o de tono bajo. El soplo desaparecerá cuando el paciente esté en decúbito supino o cuando gire la cabeza hacia un lado mientras está sentado en posición erguida. Con estos hallazgos, hay una alta probabilidad de que estés oyendo zumbidos venosos.

Muy bien, volvamos nuestra atención a los pacientes en los que las características de un soplo inocente están ausentes. El siguiente paso debe ser evaluar el momento del soplo dentro del ciclo cardiaco. Esto significa determinar si el soplo es sistólico, diastólico o continuo. Veamos primero los soplos sistólicos.

Si se trata de un soplo sistólico, evalúe el momento en que se produce dentro de la sístole. Si el soplo comienza poco después de S1 y tiene un patrón crescendo-decrescendo, su paciente tiene un soplo sistólico de eyección. Esto debería hacerle considerar la estenosis de la válvula semilunar, que incluye la válvula aórtica y pulmonar, la comunicación interauricular o la miocardiopatía hipertrófica. El siguiente paso debe ser solicitar un ecocardiograma.

Hablemos primero de la estenosis aórtica. Los pacientes pueden presentar dolor torácico de esfuerzo, disnea o fatiga. La exploración física revelará un soplo en el borde esternal superior derecho que puede hacerse más suave durante una maniobra de Valsalva. Además, puede detectar un estremecimiento en el borde esternal izquierdo, así como un chasquido de eyección precoz. El ecocardiograma revelará una válvula aórtica estenótica y, en algunos casos, una válvula aórtica bicúspide o hipertrofia ventricular izquierda, lo que confirma el diagnóstico de estenosis aórtica.

A continuación, hablemos de la estenosis pulmonar. Estos pacientes pueden experimentar fatiga, disnea de esfuerzo y síncope. Los neonatos afectados pueden desarrollar cianosis si la estenosis es grave. La exploración física revela un soplo en el borde esternal superior izquierdo, y puede detectar un S1 fuerte y un clic sistólico de eyección, así como una elevación paraesternal izquierda. El ecocardiograma demostrará una válvula pulmonar estenótica y, ocasionalmente, hipertrofia ventricular derecha, lo que confirma el diagnóstico de estenosis pulmonar.

Hablemos ahora de la comunicación interauricular, o CIA. Suele ser asintomática, aunque los niños con grandes defectos pueden desarrollar fatiga e intolerancia al ejercicio. La exploración física revela un soplo en el borde esternal superior izquierdo, con desdoblamiento fijo de S2. A veces, detectará un rumor diastólico en el borde inferior del esternón izquierdo. Si el ecocardiograma muestra flujo de izquierda a derecha a través de una comunicación interauricular, posiblemente con agrandamiento de la aurícula derecha, diagnosticar CIA.

Por último, está la miocardiopatía hipertrófica o MCH. Con frecuencia es asintomática, pero puede presentarse con dolor torácico atípico. La historia clínica puede revelar síncopes inexplicados o episodios de taquicardia ventricular no sostenida, y los antecedentes familiares podrían ser significativos para la muerte súbita cardiaca. La exploración física revelará un soplo en el borde esternal inferior izquierdo. El soplo aumenta de intensidad con la maniobra de Valsalva y en bipedestación.

El ecocardiograma revelará un grosor de la pared ventricular izquierda que está 2 o más desviaciones estándar por encima de la media para la edad y el sexo, lo que es altamente sugestivo de MCH. Puede confirmar el diagnóstico con pruebas genéticas.