Abordaje a la tos (aguda): ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:50

La tos es una respuesta fisiológica protectora que facilita la eliminación del exceso de secreciones y residuos de las vías respiratorias.
La distinción entre tos aguda, subaguda y crónica se basa en la duración. La tos aguda dura menos de tres semanas, mientras que la tos crónica dura más de ocho semanas, y la subaguda se sitúa entre ambas.
Lo más frecuente es que la tos aguda se deba a una infección de las vías respiratorias altas. En caso contrario, una radiografía de tórax anormal suele observarse en la neumonía, la reagudización de bronquiectasias y la insuficiencia cardíaca congestiva, mientras que una radiografía de tórax normal suele observarse en la bronquitis aguda, la embolia pulmonar, la reagudización del asma y la reagudización de la EPOC.

Unstable patient 0:50–1:41

Si su paciente presenta tos aguda, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable.
Si está inestable, estabilice sus vías respiratorias, su respiración y su circulación, lo que podría requerir intubación y ventilación mecánica.
A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.
Por último, proporcione óxigeno suplementario si es necesario. Información clínica: Incluso en pacientes estables, evalúe siempre a los pacientes con tos aguda en busca de características como signos vitales anormales, síntomas de enfermedades graves como embolia pulmonar o neumonía, y factores de riesgo de enfermedades graves como cáncer de pulmón, que requerirán un enfoque diferente al de los pacientes sin estas características.

Stable patient 1:41–2:51

Ahora que hemos terminado con los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los estables. Si el paciente está estable, realice una anamnesis y una exploración física dirigidas.
Su paciente referirá una tos de menos de tres semanas de duración, que puede ir acompañada de producción de esputo, dolor torácico y dificultad respiratoria.
También pueden tener antecedentes de consumo de tabaco, así como afecciones pulmonares conocidas como asma o EPOC. Además, la exploración física puede revelar ruidos respiratorios adventicios en la auscultación pulmonar, como sibilancias o estertores.
Con estos hallazgos clínicos, diagnostique tos aguda. Dato de alto rendimiento: Una de las causas más frecuentes de tos no relacionada con una enfermedad es la tos inducida por inhibidores de la ECA.
Las personas que toman inhibidores de la ECA para la hipertensión o las cardiopatías pueden desarrollar una tos seca y persistente que suele aparecer una o dos semanas después de empezar a tomar la medicación, pero en algunos casos puede aparecer incluso después de 6 meses.
Esto se debe probablemente a la acumulación de bradicinina y suele resolverse a los pocos días de dejar la medicación Una vez diagnosticada la tos aguda, lo primero es evaluar si se trata de una infección de las vías respiratorias superiores.

Assess for URTI 2:51–4:03

La infección de las vías respiratorias altas es una de las causas más frecuentes de tos aguda que no requiere un estudio exhaustivo porque se trata de un diagnóstico clínico.
El paciente suele referir fatiga, secreción nasal, dolor de garganta y estornudos y, en algunos casos, dolor y presión faciales.
En la exploración física, la auscultación pulmonar es normal con ruidos respiratorios claros; mientras que el examen de cabeza y cuello puede revelar signos locales de infección como eritema faríngeo y empedrado, hipertrofia amigdalar y linfadenopatía cervical.
Con estos hallazgos, diagnostique infección del tracto respiratorio superior. Información clínica: La tos ferina, también conocida como pertusis, es una infección de las vías respiratorias superiores causada por el patógeno bacteriano Bordetella pertussis.
Se presenta con episodios paroxísticos de tos intensa. Sin embargo, dada la vacunación generalizada con la vacuna DTap, suele observarse en niños aún no inmunizados; en estados inmunodeprimidos como embarazo, VIH y neoplasias malignas; o en países en desarrollo donde la vacunación no está ampliamente disponible.

CXR 4:03–4:20

Bien, ahora que ha descartado una infección aislada de las vías respiratorias superiores, debe hacerse una radiografía de tórax.
Si la radiografía de tórax de su paciente es anormal, indicando evidencia radiográfica de afectación de las vías respiratorias o los pulmones, entonces evalúe la causa subyacente.

Pneumonia 4:20–5:33

Veamos qué hacer cuando la radiografía de tórax es anormal. En primer lugar, hablemos de la neumonía.
Junto con una tos aguda, su paciente referirá dolor torácico pleurítico y disnea. En el examen físico, parecerán enfermos con temperatura corporal elevada, taquipnea y taquicardia.
Además, el examen pulmonar revelará estertores y disminución de los ruidos respiratorios, e incluso podrían presentar una disminución de la saturación de oxígeno en la pulsioximetría.
La radiografía de tórax suele mostrar un infiltrado o una consolidación pulmonar. Con estos hallazgos, se puede confirmar el diagnóstico de neumotórax.
Dato de alto rendimiento: Si el paciente presenta tos, episodios de vómitos o sospecha de trastornos de la deglución, no olvide incluir la neumonía por aspiración en el diagnóstico diferencial Se produce cuando se inhalan alimentos, líquidos o contenidos estomacales en las vías respiratorias.
La radiografía de tórax suele mostrar un infiltrado en los segmentos pulmonares declives. Entre los factores de riesgo se incluyen los pacientes con disfagia debida a un accidente cerebrovascular previo, anestesia reciente, consumo excesivo de drogas o alcohol y estados de enfermedad inmunodeprimidos.

Bronchiectasis exacerbation 5:33–6:13

Ahora pasamos a la reagudización de bronquiectasias. Estos pacientes refieren abundante producción de flema y la exploración física revela crepitaciones, roncus y sibilancias inspiratorias en la auscultación pulmonar.
La radiografía de tórax suele mostrar opacidades en vía de tren, que indican una vía aérea dilatada con paredes engrosadas que discurren en paralelo como la vía de un tranvía.
Llegados a este punto, considere la posibilidad de bronquiectasias, así que asegúrese de pedir una TC torácica. Si la TC torácica revela engrosamiento de las paredes bronquiales y dilatación de la luz bronquial, puede confirmar el diagnóstico de reagudización de bronquiectasias, desencadenada normalmente por una infección respiratoria.

Congestive heart failure 6:13–7:45

Ahora pasemos a la insuficiencia cardíaca congestiva. El paciente suele referir tos con esputo espumoso de color rosado, disnea de esfuerzo y, posiblemente, ortopnea.
Por otro lado, la exploración física suele revelar taquipnea, un sonido cardiaco S3 y estertores. Por último, la radiografía de tórax suele mostrar una silueta cardiaca agrandada y congestión vascular pulmonar.
Con estos hallazgos, debe considerar la insuficiencia cardíaca congestiva. Pida péptido natriurético tipo B, o BNP para abreviar; y un ecocardiograma transtorácico, o ETT.
Es probable que el BNP esté elevado como respuesta a presiones de llenado ventricular elevadas, y los hallazgos del ETT suelen ser compatibles con disfunción ventricular, fracción de eyección reducida y anomalías estructurales.
Todos estos hallazgos apoyan el diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva. Dato de alto rendimiento: La tuberculosis es un ejemplo de infección de las vías respiratorias inferiores que presenta hallazgos anormales en la radiografía de tórax, como lesión cavitaria y linfadenopatía hiliar.
Recuerde siempre detectar los factores de riesgo de tuberculosis, entre los que se incluye la inmunodepresión; vivir en un centro como una residencia de ancianos, un albergue para personas sin hogar o un centro penitenciario; tener un familiar o un contacto cercano con tuberculosis; o pasar un tiempo en un país con una alta prevalencia de tuberculosis.

Acute bronchitis 7:45–8:20

Hablemos ahora de pacientes con radiografías de tórax normales. Las radiografías de tórax normales indican que no hay evidencia radiográfica de afectación subyacente de las vías respiratorias o los pulmones.
Por lo tanto, si la radiografía de tórax de su paciente es normal, su siguiente paso es evaluar la causa subyacente. En primer lugar, centrémonos en la bronquitis aguda.
Su paciente referirá fatiga y dificultad respiratoria; mientras que el examen físico revela un individuo de aspecto enfermizo con ruidos respiratorios gruesos que se aclaran con la tos, y posiblemente sibilancias en la auscultación pulmonar.

PE 8:20–8:50

Con estos hallazgos, diagnostique bronquitis aguda. La siguiente es la embolia pulmonar, o EP, para abreviar.
La anamnesis suele revelar disnea, dolor torácico pleurítico y, posiblemente, hemoptisis. Por otra parte, la exploración física puede revelar taquipnea, taquicardia y fiebre baja.
Incluso puede observar hinchazón unilateral de la pantorrilla, dolor y eritema. Si estos hallazgos están presentes, usted debe considerar EP, por lo que su siguiente paso es obtener una angiografía por TC, que si es positiva para EP, confirma su diagnóstico.

Asthma/COPD exacerbation 8:50–10:28

Por último, pasemos a las reagudizaciones del asma y la EPOC. Estos pacientes refieren opresión torácica, dificultad respiratoria y producción de esputo.
Su paciente también puede referir rinorrea y congestión nasal, lo que indica una posible exposición a desencadenantes alérgicos o una infección vírica de las vías respiratorias altas.
También pueden tener antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva diagnosticada previamente, como asma o EPOC. En la exploración física, su paciente presentará taquipnea, taquicardia y sibilancias.
A continuación, realice una medición del flujo espiratorio máximo; si está reducido, diagnostique una reagudización de enfermedad pulmonar obstructiva.
Información clínica: El tratamiento de la EPOC y la reagudización del asma es bastante similar, con oxígeno, broncodilatadores y esteroides sistémicos.
Una vez que la reagudización se ha controlado y resuelto, puede realizar una espirometría para evaluar la relación FEV1 a FVC para confirmar el diagnóstico.
Si la proporción es reducida, se puede diagnosticar una enfermedad pulmonar obstructiva. A continuación, para determinar si se trata de asma o EPOC, realice una prueba de reversibilidad broncodilatadora o BDR.
Consiste en administrar una dosis inhalada de un agonista beta de acción corta, o SABA, seguida de una espirometría repetida, prestando especial atención al FEV1.

Review 10:28–11:04

Si las pruebas con BDR revelan una mejora del FEV1 del 12% o más tras la administración de SABA, puede hacer un diagnóstico seguro de reagudización de asma.
Por otro lado, si no hay mejoría del FEV1, diagnostique una reagudización de la EPOC. Resumen rápido: si su paciente presenta una tos aguda, lo que significa que está presente durante menos de 3 semanas, en primer lugar, debe descartar una infección del tracto respiratorio superior.
Si la presentación de su paciente no se explica por una infección del tracto respiratorio superior, obtenga una radiografía de tórax.
Si la radiografía de tórax es anormal, evalúe la causa subyacente, incluida la neumonía, la reagudización de bronquiectasias y la insuficiencia cardíaca congestiva.
Por otro lado, si la radiografía de tórax es normal, es probable que la causa subyacente sea una bronquitis aguda, una embolia pulmonar, una reagudización del asma o una reagudización de la EPOC.