Abordaje del estreñimiento: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:34

El estreñimiento es una afección gastrointestinal frecuente caracterizada por deposiciones poco frecuentes y dificultad para evacuar.
Ocurre cuando los intestinos no trasladan correctamente los desechos al recto, y los músculos pélvicos y el esfínter anal no se coordinan bien para expulsar las heces.
En función de la causa, el estreñimiento puede clasificarse en primario, también conocido como estreñimiento idiopático o funcional; y secundario, que se produce como efecto secundario de algunos medicamentos o debido a otra afección médica, como un tumor maligno.Si su paciente presenta estreñimiento, en primer lugar, debe obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos.

Focused H&P0:34–2:29

Realice siempre un tacto rectal que incluya la inspección, la palpación en reposo y la palpación durante una evacuación simulada, que se realiza pidiendo al paciente que presione sobre el dedo del médico como si estuviera evacuando.
El paciente suele referir una historia de deposiciones infrecuentes, normalmente menos de tres deposiciones por semana, así como esfuerzo, heces duras y sensación de evacuación incompleta.
Además, la anamnesis puede revelar molestias abdominales o distensión abdominal y, en ocasiones, el paciente puede referir el uso de maniobras manuales para defecar.
Información clínica para recordar: A muchos pacientes les resulta embarazoso hablar de sus hábitos intestinales, por lo que es posible que no describan sus síntomas con detalle.
Por lo tanto, asegúrese de hacer preguntas directas sobre aspectos como la manipulación digital para defecar y pídales que describan el aspecto de sus heces.
Puede utilizar herramientas como la tabla de heces de Bristol, que enumera siete categorías de heces en función de su forma y textura, para ayudar a los pacientes a describir sus heces.
A continuación, en pacientes con estreñimiento de inicio agudo, pregunte siempre por la capacidad de expulsar gases, ya que la falta de expulsión de gases puede ser señal de obstrucción intestinal.
Otros síntomas que apuntan a una obstrucción son el estreñimiento, que se refiere a un estreñimiento severo o completo sin prácticamente evacuación de heces y ausencia de flatos, y que puede ir acompañado de dolor abdominal, náuseas y vómitos.
Pasando a los hallazgos del examen físico, que suelen incluir impactación fecal y una bola de heces palpable. Además, algunos pacientes pueden tener fisuras anales, hemorroides o problemas funcionales como la disinergia del suelo pélvico.
Se produce cuando el esfínter anal no se relaja o el perineo no desciende cuando el paciente hace fuerza hacia abajo durante la evacuación.
Basándose en estos hallazgos de la historia clínica y el examen físico, puede hacer el diagnóstico de estreñimiento. Una vez diagnosticado el estreñimiento, es importante buscar señales de alarma que puedan indicar la existencia de enfermedades graves subyacentes, como un tumor maligno.

Red flag features2:29–3:02

Entre ellas se incluyen la hematoquecia, la pérdida de peso involuntaria, los antecedentes familiares de cáncer colorrectal, la aparición aguda de estreñimiento en un adulto mayor, el cambio en el calibre de las heces, la anemia y la presencia de una masa rectal.
Si se presenta alguna de estas características de bandera roja, debe considerar la posibilidad de cáncer colorrectal y proceder a una endoscopia, como una colonoscopia o una sigmoidoscopia flexible, con una biopsia para buscar lesiones obstructivas.

Colorectal cancer3:02–3:29

La endoscopia suele revelar una masa polipoide exofítica endoluminal con o sin hemorragia y necrosis, mientras que la biopsia revela malignidad.
En este caso, se puede diagnosticar un cáncer colorrectal. Volvamos atrás y echemos un vistazo a los individuos sin rasgos de bandera roja.

Secondary constipation3:29–4:07

En estos pacientes, el siguiente paso es evaluar las causas secundarias del estreñimiento. Entre ellos figuran los efectos secundarios de la medicación, frecuentes en pacientes que toman opiáceos o suplementos de hierro; los trastornos endocrinos o metabólicos, como el hipotiroidismo, la hipopotasemia o la hipercalcemia; y las afecciones neurogénicas, como las lesiones medulares o la esclerosis múltiple.
Si identifica una causa subyacente, diagnostique estreñimiento secundario. Por otro lado, si no hay causas secundarias, debe sospechar que se trata de un estreñimiento primario.

Primary constipation4:07–4:55

En este caso, el siguiente paso es iniciar un tratamiento empírico, que incluye aumentar la fibra en la dieta o empezar a tomar un suplemento de fibra, aconsejar a los pacientes sedentarios que aumenten su actividad física y empezar a tomar un laxante de venta libre, como un agente osmótico o un laxante estimulante.
A continuación, evalúe la respuesta del paciente al tratamiento empírico. Si la respuesta es adecuada, es decir, la frecuencia de las deposiciones y los síntomas mejoran, se puede diagnosticar estreñimiento primario y no es necesario realizar más pruebas.
Tenga en cuenta que es probable que la mayoría de sus pacientes pertenezca a esta categoría. Por otro lado, si tienen una respuesta inadecuada a la terapia empírica, entonces debe proceder con pruebas adicionales.

Defecatory disorder4:55–5:56

En primer lugar, debe solicitar una manometría anorrectal y una prueba de expulsión del globo. Estas pruebas miden las presiones en el interior del recto y el ano y la capacidad de los músculos pélvicos para expulsar las heces del recto.
Si los resultados son anormales, diagnostique un trastorno de la defecación. En esta afección, el estreñimiento se debe a la dificultad para evacuar las heces del recto.
Información clínica: Si existe una alta sospecha de trastorno defecatorio, pero los resultados de la manometría anorrectal y la prueba de expulsión del globo no son concluyentes, se puede solicitar un estudio de imagen llamado defecografía.
La defecografía se realiza colocando una mezcla espesa de bario en el recto y tomando imágenes mientras el paciente defeca.
Los resultados anormales de la defecografía indican un trastorno defecatorio.Sin embargo, si la manometría anorrectal y la prueba de expulsión del balón son normales, el siguiente paso es solicitar un estudio del tránsito colónico.

Slow transit constipation5:56–6:28

Durante los estudios de tránsito colónico, los pacientes ingieren marcadores radiopacos, que luego se rastrean a través del tubo digestivo mediante rayos X.
Si los marcadores no se eliminan en el plazo previsto, la prueba es anormal, por lo que se puede diagnosticar estreñimiento por tránsito lento.Por otro lado, si los resultados del estudio del tránsito colónico son normales, diagnostique estreñimiento de tránsito normal, que también se conoce como trastorno del eje intestino-cerebro.

Normal transit constipation6:28–6:51

Existen diferentes tipos de estreñimiento con tránsito normal. Uno de los tipos es el síndrome del intestino irritable, que puede caracterizarse por la alternancia de episodios de diarrea y estreñimiento, o por el predominio de uno u otro síntoma.
Como breve resumen: Si un paciente presenta estreñimiento, hay que empezar por evaluar los signos de alarma. Si detecta signos de alarma, solicite una endoscopia, como una colonoscopia o una sigmoidoscopia flexible, y una biopsia para descartar un cáncer colorrectal.

Review6:51–7:52

Por otro lado, si no hay señales de alarma, hay que evaluar si hay causas secundarias de estreñimiento, como efectos secundarios de la medicación, trastornos endocrinos o metabólicos, o trastornos neurogénicos.
Si identifica una causa secundaria, diagnostique estreñimiento secundario. Si no hay una causa identificable, considere el estreñimiento primario; entonces, inicie con su paciente una terapia empírica y evalúe su respuesta.
Si hay una respuesta adecuada, diagnostique estreñimiento primario. Si la respuesta es inadecuada, proceda a realizar una manometría anorrectal y una prueba de expulsión con balón.
Si estos estudios son anormales, puede diagnosticar un trastorno defecatorio; si son normales, proceda a un estudio del tránsito colónico, que puede ayudarle a diferenciar entre estreñimiento de tránsito lento y normal.
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