Abordaje a la diarrea (crónica): ciencias clínicas

La diarrea crónica se define como más de tres deposiciones blandas al día durante al menos cuatro semanas. En función de la causa subyacente, la diarrea crónica puede dividirse en varios tipos, como la esteatorrea, la diarrea secretora, la osmótica, la inflamatoria, la dismotil y la iatrogénica.

Si su paciente presenta diarrea crónica, en primer lugar, obtenga una historia clínica y un examen físico centrados. Por lo general, el paciente declara tener más de 3 deposiciones blandas al día o un cambio significativo en sus hábitos de defecación durante al menos 4 semanas. En algunos casos, su paciente puede referir dolor abdominal. La exploración física puede revelar sensibilidad abdominal y ruidos intestinales hiperactivos.

Con estos hallazgos, usted debe sospechar diarrea crónica, por lo que su siguiente paso es evaluar el tipo de diarrea crónica. Para ello, solicite analítica, que podría incluir hemograma con fórmula, PMC, vitaminas, incluidas A, D, B12 y K, junto con los valores de hierro y calcio. También podría solicitar marcadores inflamatorios, como VSG y PCR, así como TSH y una prueba de IgA transglutaminasa tisular. Por último, otros estudios útiles de las heces son los electrolitos fecales, el contenido de grasa fecal, la sangre oculta y las pruebas de calprotectina fecal o lactoferrina.

Información clínica: Tenga en cuenta que las pruebas de laboratorio que decida solicitar en una situación concreta dependerán de la historia clínica y de la exploración física. Por ejemplo, si los resultados de su evaluación sugieren diarrea inflamatoria, deberá solicitar calprotectina fecal o lactoferrina. Se trata de proteínas presentes en los neutrófilos, que se liberan durante la lisis celular, y su detección en muestras de heces indica un proceso inflamatorio en el tracto gastrointestinal.

En primer lugar, centrémonos en las personas con esteatorrea. En este caso, su paciente describirá a menudo sus heces como grasientas, malolientes y difíciles de evacuar. También pueden referir un aumento de flatos y pérdida de peso. Los análisis de laboratorio suelen revelar valores bajos de albúmina, vitaminas A, D, B12 y K, junto con valores bajos de hierro y calcio; mientras que los estudios de las heces mostrarán un contenido elevado de grasa fecal. Estos hallazgos son altamente sugestivos de esteatorrea, por lo que el siguiente paso es evaluar la causa subyacente

Si su paciente tiene antecedentes familiares de enfermedad autoinmune y sus análisis revelan anticuerpos IgA transglutaminasa tisular positivos, piense en el esprúe celíaco. En este caso, solicite una endoscopia gastrointestinal superior con biopsias del intestino delgado. Si las biopsias revelan atrofia de las vellosidades, hiperplasia de las criptas y un mayor número de linfocitos intraepiteliales, hay que diagnosticar esprúe celíaco, también conocido como enfermedad celíaca.

Sin embargo, si su paciente también tiene antecedentes de trastorno por consumo de alcohol, pancreatitis crónica u otros trastornos que afectan al páncreas como la fibrosis quística, considere la posibilidad de una insuficiencia pancreática. En este caso, compruebe los valores de amilasa y lipasa del paciente y solicite una prueba de elastasa-1 pancreática fecal. La prueba de la elastasa pancreática fecal-1 mide los valores de una enzima pancreática llamada elastasa similar a la quimotripsina en las heces. Como no se degrada a medida que avanza por el intestino, es un marcador fiable de la función pancreática. Además, considere la posibilidad de solicitar una tomografía computarizada del abdomen.

Si los valores de amilasa y lipasa son normales, la elastasa-1 pancreática fecal es de 200 microgramos por gramo o menos, y el TAC revela calcificaciones pancreáticas, se puede diagnosticar insuficiencia pancreática como causa de la esteatorrea.

A continuación, echemos un vistazo a las personas que refieren heces acuosas. En este caso, considere la diarrea secretora u osmótica. El siguiente paso es calcular la diferencia osmótica de las heces.

Información clínica para recordar: La osmolaridad de las heces es normalmente la misma que la del plasma, alrededor de 290 mOsm/kg (290 mmol/kg), y está determinada principalmente por las concentraciones de sodio, potasio y agua en las heces. Para calcular la brecha osmótica fecal, sume el valor de sodio fecal al valor de potasio fecal, multiplique la suma por dos y luego reste el producto de 290. Una diferencia osmótica fecal normal suele ser inferior a 50 mOsm/kg (50 mmol/kg).

Ahora bien, si la brecha osmótica de las heces es inferior a 50 mOsm/kg (50 mmol/kg), y su paciente refiere un volumen de heces superior a 200 ml/día que no cambia con el ayuno, diagnostique diarrea secretora.

La diarrea secretora suele deberse a una mala absorción o a una hipersecreción intestinal de iones, como sodio, potasio, cloruro y bicarbonato. Esto hace que el agua se desplace a través del revestimiento intestinal hacia el lumen, lo que da lugar a una diferencia osmolar normal en las heces

A continuación, evalúe la causa subyacente de la diarrea secretora. Si su paciente tiene antecedentes de ileítis de Crohn o una resección del íleon terminal, considere la diarrea biliar ácida, que resulta de un exceso de ácidos biliares en el lumen gastrointestinal. Para confirmar el diagnóstico, solicite un valor de ácidos biliares en heces o inicie un ensayo empírico de medicación secuestrante de ácidos biliares.

Si el valor de excreción de ácidos biliares es elevado, o hay mejoría de las deposiciones al tomar secuestrantes de ácidos biliares, diagnostique diarrea biliar ácida.

Sin embargo, si la diarrea secretora se asocia con un informe de enrojecimiento cutáneo episódico y telangiectasias venosas en el examen físico, considere el síndrome carcinoide, y ordene una recolección de orina de 24 horas para el ácido 5-hidroxiindolacético, o 5-HIAA, que es el producto final del metabolismo de la serotonina. Valores elevados de 5-HIAA sugieren síndrome carcinoide.