Abordaje de la obstrucción de vías respiratorias bajas (pediatría): ciencias clínicas

La obstrucción de las vías respiratorias inferiores se produce cuando cualquier parte de las vías respiratorias por debajo de la entrada torácica está bloqueada o estrechada, lo que provoca una limitación del flujo y una prolongación espiratoria. Clínicamente, suele presentarse con síntomas relacionados con la sobreinsuflación pulmonar y el atrapamiento de aire, como sibilancias y una fase espiratoria prolongada. Las causas subyacentes de la obstrucción de las vías respiratorias inferiores pueden diferenciarse por la aparición de los síntomas, así como por la evaluación de los factores desencadenantes.

Si su paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere obstrucción de las vías respiratorias inferiores, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. Puede que incluso necesite intubar a su paciente. Además, obtenga acceso intravenoso e inicie la monitorización continua de las constantes vitales, incluida la frecuencia respiratoria, la pulsioximetría y la monitorización cardiaca. Por último, si es necesario, no olvide proporcionar oxígeno suplementario. Una vez que se estabilice al paciente, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas.

La presentación inestable suele asociarse a anafilaxia. En este caso, la anamnesis suele revelar un inicio rápido de hinchazón facial y disnea, sin fiebre. También pueden tener una alergia conocida con exposición a un alimento específico como los cacahuetes u otro alérgeno como el veneno de los insectos. La exploración física puede revelar hipotensión con estridor audible y sibilancias. Además, puede notar edema facial y una erupción urticarial difusa. Estos hallazgos son altamente sugestivos de anafilaxia.

Volvamos a la evaluación ABCDE y repasemos los pacientes estables. De nuevo, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos y compruebe la pulsioximetría del paciente. Los pacientes suelen referir dificultad para respirar y pueden tener tos.

La exploración física puede incluir taquipnea y signos de dificultad respiratoria, como tiraje supraesternal, intercostal y subcostal, mientras que la auscultación pulmonar suele revelar sibilancias. Por último, en algunos casos, la saturación de oxígeno puede ser inferior al 90%. Con estos hallazgos, debe considerar las condiciones que causan obstrucción de las vías respiratorias inferiores. Para comenzar su evaluación, primero evalúe el inicio de los síntomas de su paciente.

Si los síntomas de su paciente estaban presentes desde el nacimiento, debe considerar la posibilidad de una anomalía congénita. La historia suele revelar una lesión pulmonar hipoecoica que se identificó en la ecografía prenatal, y los lactantes afectados pueden sufrir infecciones pulmonares recurrentes.

La exploración física suele revelar taquipnea y aumento del trabajo respiratorio poco después del nacimiento. Estos hallazgos son altamente sugestivos de una anomalía congénita, como una malformación adenomatosa pulmonar congénita o una sobreinflación lobular congénita. En este caso, puede ser necesario solicitar imágenes adicionales para confirmar y definir la lesión específica.

Por otro lado, si los síntomas de su paciente tuvieron un inicio abrupto, debe considerar la aspiración de cuerpo extraño. Los niños afectados suelen presentar un inicio rápido de la tos, y los cuidadores pueden describir un caso de atragantamiento presenciado.

La exploración física suele revelar sibilancias localizadas y ausencia unilateral de ruidos respiratorios. Sin embargo, una obstrucción a nivel más alto puede presentarse con estridor. A continuación, consulte al equipo quirúrgico para realizar una broncoscopia diagnóstica y terapéutica. Si la broncoscopia identifica un cuerpo extraño, puede confirmar la aspiración de cuerpo extraño.

Dato de alto rendimiento: La aspiración de cuerpos extraños se produce con mayor frecuencia en el pulmón derecho, ya que el bronquio principal derecho es más ancho y discurre más vertical que el izquierdo, lo que facilita que los objetos entren y queden atrapados.

Si los síntomas de su paciente tuvieron un inicio subagudo, considere la bronquiolitis. La anamnesis suele revelar un paciente menor de 2 años, con síntomas de infección de las vías respiratorias altas, como tos, rinorrea y fiebre. En lactantes pequeños, la historia clínica puede revelar incluso episodios de apnea intermitente.

La exploración física revela sibilancias difusas y crepitantes. Estos hallazgos son muy sugestivos de bronquiolitis, que normalmente se puede diagnosticar clínicamente. Sin embargo, si hay dudas sobre el diagnóstico, se puede solicitar una radiografía de tórax, que clásicamente demuestra hiperinsuflación y engrosamiento peribronquial en la región perihiliar.

Consideremos ahora a los pacientes cuyos síntomas tuvieron un inicio gradual. En este caso, debe evaluar los desencadenantes de los síntomas de su paciente para determinar la causa subyacente. En primer lugar, hablemos de los bebés prematuros que desarrollaron síntomas tras el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria. En estos pacientes, debe considerar la posibilidad de una displasia broncopulmonar.

Los bebés afectados suelen nacer antes de las 34 semanas de gestación y presentan antecedentes de síndrome de dificultad respiratoria que requiere ventilación mecánica y oxígeno suplementario. En la exploración física, es probable que detecte una fase espiratoria prolongada y sibilancias difusas, ocasionalmente con crepitantes y roncus. El siguiente paso es solicitar una radiografía de tórax.

Los resultados radiográficos mostrarían pulmones hiperinsuflados con espacios quísticos dispersos entre opacidades reticulares engrosadas. Además, la radiografía de tórax puede ayudar a determinar la gravedad de la displasia broncopulmonar y sus complicaciones. Basándose en estos hallazgos, puede diagnosticar una displasia broncopulmonar.

A continuación, veamos a los pacientes cuyos síntomas se desencadenan por determinados cambios posturales. En este caso hay que tener en cuenta las anomalías estructurales de las vías respiratorias, como la traqueobroncomalacia y los anillos y cabestrillos vasculares. En primer lugar, hablemos de la traqueobroncomalacia.

La traqueobroncomalacia suele presentarse en la infancia, con tos y episodios cianóticos intermitentes. Los síntomas tienden a empeorar tras el uso de broncodilatadores y mejoran con el decúbito prono.