Abordaje de la obstrucción de vías respiratorias bajas (pediatría): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:35

La obstrucción de las vías respiratorias inferiores se produce cuando cualquier parte de las vías respiratorias por debajo de la entrada torácica está bloqueada o estrechada, lo que provoca una limitación del flujo y una prolongación espiratoria.
Clínicamente, suele presentarse con síntomas relacionados con la sobreinsuflación pulmonar y el atrapamiento de aire, como sibilancias y una fase espiratoria prolongada.
Las causas subyacentes de la obstrucción de las vías respiratorias inferiores pueden diferenciarse por la aparición de los síntomas, así como por la evaluación de los factores desencadenantes.

Unstable patient0:35–1:12

Si su paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere obstrucción de las vías respiratorias inferiores, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.
Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. Puede que incluso necesite intubar a su paciente.
Además, obtenga acceso intravenoso e inicie la monitorización continua de las constantes vitales, incluida la frecuencia respiratoria, la pulsioximetría y la monitorización cardiaca.
Por último, si es necesario, no olvide proporcionar oxígeno suplementario. Una vez que se estabilice al paciente, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas.La presentación inestable suele asociarse a anafilaxia.

Anaphylaxis1:12–1:47

En este caso, la anamnesis suele revelar un inicio rápido de hinchazón facial y disnea, sin fiebre. También pueden tener una alergia conocida con exposición a un alimento específico como los cacahuetes u otro alérgeno como el veneno de los insectos.
La exploración física puede revelar hipotensión con estridor audible y sibilancias. Además, puede notar edema facial y una erupción urticarial difusa.

Stable patient1:47–2:32

Estos hallazgos son altamente sugestivos de anafilaxia. Volvamos a la evaluación ABCDE y repasemos los pacientes estables.
De nuevo, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos y compruebe la pulsioximetría del paciente. Los pacientes suelen referir dificultad para respirar y pueden tener tos.
La exploración física puede incluir taquipnea y signos de dificultad respiratoria, como tiraje supraesternal, intercostal y subcostal, mientras que la auscultación pulmonar suele revelar sibilancias.
Por último, en algunos casos, la saturación de oxígeno puede ser inferior al 90%. Con estos hallazgos, debe considerar las condiciones que causan obstrucción de las vías respiratorias inferiores.

Congenital anomaly2:32–3:14

Para comenzar su evaluación, primero evalúe el inicio de los síntomas de su paciente.Si los síntomas de su paciente estaban presentes desde el nacimiento, debe considerar la posibilidad de una anomalía congénita.
La historia suele revelar una lesión pulmonar hipoecoica que se identificó en la ecografía prenatal, y los lactantes afectados pueden sufrir infecciones pulmonares recurrentes.
La exploración física suele revelar taquipnea y aumento del trabajo respiratorio poco después del nacimiento. Estos hallazgos son altamente sugestivos de una anomalía congénita, como una malformación adenomatosa pulmonar congénita o una sobreinflación lobular congénita.
En este caso, puede ser necesario solicitar imágenes adicionales para confirmar y definir la lesión específica.Por otro lado, si los síntomas de su paciente tuvieron un inicio abrupto, debe considerar la aspiración de cuerpo extraño.

Foreign body aspiration3:14–4:09

Los niños afectados suelen presentar un inicio rápido de la tos, y los cuidadores pueden describir un caso de atragantamiento presenciado.
La exploración física suele revelar sibilancias localizadas y ausencia unilateral de ruidos respiratorios. Sin embargo, una obstrucción a nivel más alto puede presentarse con estridor.
A continuación, consulte al equipo quirúrgico para realizar una broncoscopia diagnóstica y terapéutica. Si la broncoscopia identifica un cuerpo extraño, puede confirmar la aspiración de cuerpo extraño.Dato de alto rendimiento: La aspiración de cuerpos extraños se produce con mayor frecuencia en el pulmón derecho, ya que el bronquio principal derecho es más ancho y discurre más vertical que el izquierdo, lo que facilita que los objetos entren y queden atrapados.Si los síntomas de su paciente tuvieron un inicio subagudo, considere la bronquiolitis.

Bronchiolitis4:09–4:52

La anamnesis suele revelar un paciente menor de 2 años, con síntomas de infección de las vías respiratorias altas, como tos, rinorrea y fiebre.
En lactantes pequeños, la historia clínica puede revelar incluso episodios de apnea intermitente. La exploración física revela sibilancias difusas y crepitantes.
Estos hallazgos son muy sugestivos de bronquiolitis, que normalmente se puede diagnosticar clínicamente. Sin embargo, si hay dudas sobre el diagnóstico, se puede solicitar una radiografía de tórax, que clásicamente demuestra hiperinsuflación y engrosamiento peribronquial en la región perihiliar.Consideremos ahora a los pacientes cuyos síntomas tuvieron un inicio gradual.

Bronchopulmonary Dysplasia4:52–6:06

En este caso, debe evaluar los desencadenantes de los síntomas de su paciente para determinar la causa subyacente. En primer lugar, hablemos de los bebés prematuros que desarrollaron síntomas tras el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria.
En estos pacientes, debe considerar la posibilidad de una displasia broncopulmonar. Los bebés afectados suelen nacer antes de las 34 semanas de gestación y presentan antecedentes de síndrome de dificultad respiratoria que requiere ventilación mecánica y oxígeno suplementario.
En la exploración física, es probable que detecte una fase espiratoria prolongada y sibilancias difusas, ocasionalmente con crepitantes y roncus.
El siguiente paso es solicitar una radiografía de tórax. Los resultados radiográficos mostrarían pulmones hiperinsuflados con espacios quísticos dispersos entre opacidades reticulares engrosadas.

Tracheobronchomalacia6:06–7:06

Además, la radiografía de tórax puede ayudar a determinar la gravedad de la displasia broncopulmonar y sus complicaciones.
Basándose en estos hallazgos, puede diagnosticar una displasia broncopulmonar. A continuación, veamos a los pacientes cuyos síntomas se desencadenan por determinados cambios posturales.
En este caso hay que tener en cuenta las anomalías estructurales de las vías respiratorias, como la traqueobroncomalacia y los anillos y cabestrillos vasculares.
En primer lugar, hablemos de la traqueobroncomalacia.La traqueobroncomalacia suele presentarse en la infancia, con tos y episodios cianóticos intermitentes.
Los síntomas tienden a empeorar tras el uso de broncodilatadores y mejoran con el decúbito prono. Mientras tanto, el examen físico revela típicamente una sibilancia espiratoria central monofónica, pero ocasionalmente puede detectar estridor bifásico audible.

Vascular Ring/Sling7:06–7:51

Con estos hallazgos, considere traqueobroncomalacia. Pida una broncoscopia diagnóstica.
Si observa colapso dinámico del árbol traqueobronquial, diagnostique traqueobroncomalacia.Ahora vamos a centrarnos en los anillos y cabestrillos vasculares.
Estas afecciones suelen presentarse en la infancia y se asocian a disnea, respiración ruidosa y dificultad para alimentarse.
Tenga en cuenta que los síntomas pueden parecer mejorar con la extensión del cuello y empeorar con la flexión del cuello.
Si el examen físico revela sibilancias monofónicas, a veces con estridor bifásico, considere la posibilidad de un anillo o cabestrillo vascular.

GERD7:51–8:21

Pida entonces un tránsito con bario. Si revela una indentación anterior del esófago, esto es altamente sugestivo de un anillo o cabestrillo vascular.
Hablemos ahora de los lactantes cuyos síntomas se desencadenan con las tomas. En este caso, hay que pensar en la enfermedad por reflujo gastroesofágico, o ERGE.
Los cuidadores suelen describir tos, vómitos o sibilancias después de las tomas, a menudo con antecedentes de escaso aumento de peso.

Chronic lung disease8:21–8:39

La exploración física puede revelar sibilancias difusas en ambos campos pulmonares. En este caso, se puede hacer un diagnóstico clínico de ERGE.
A continuación, si los síntomas de su paciente parecen desencadenarse por infecciones recurrentes, debe considerar la posibilidad de una enfermedad pulmonar crónica, como la fibrosis quística y la discinesia ciliar primaria.

Cystic fibrosis8:39–9:48

En este caso, el siguiente paso es solicitar una radiografía de tórax. En primer lugar, hablemos de los pacientes con fibrosis quística, o FQ.
Estos pacientes presentarán tos crónica, así como sinusitis e infecciones respiratorias recurrentes. Los niños afectados suelen tener un escaso aumento de peso y deposiciones voluminosas y malolientes, y también pueden tener antecedentes de pancreatitis o íleo meconial.
La exploración física suele revelar pólipos nasales y dedos en palillo de tambor, así como crepitaciones y roncus audibles.
La radiografía de tórax muestra típicamente bronquiectasias, engrosamiento peribronquial y taponamiento mucoso con bronquios dilatados en una distribución predominantemente del lóbulo superior.
Estos hallazgos deberían hacerle considerar la fibrosis quística.A continuación, solicite una prueba de cloruro en sudor y considere la posibilidad de realizar pruebas genéticas.

Primary ciliary dyskinesia9:48–11:10

Si la prueba del sudor revela dos resultados positivos, con un cloruro en sudor de 60 mEq/L (60 mmol/L) o más, y las pruebas genéticas demuestran al menos dos mutaciones de FQ, se puede confirmar el diagnóstico de fibrosis quística.Hablemos ahora de la discinesia ciliar primaria o DCP.
Estos pacientes pueden tener antecedentes de insuficiencia respiratoria neonatal inexplicada, y a menudo refieren tos crónica, congestión nasal y pansinusitis u otitis media recurrentes.
El examen físico podría revelar derrames del oído medio, pólipos nasales y dedos en palillo de tambor. Algunos pacientes con DCP presentan situs inversus, por lo que no debe alarmarse si detecta ruidos cardíacos en el hemitórax derecho La radiografía de tórax suele mostrar bronquiectasias, engrosamiento de la pared peribronquial y atelectasia o consolidación en los lóbulos medio e inferior.
Las radiografías pueden revelar incluso un situs inversus, con una sombra cardiaca derecha. Estos hallazgos deberían hacerle plantearse la DCP.

Asthma11:10–12:20

Para confirmar el diagnóstico, solicite una biopsia nasociliar, pruebas genéticas o videomicroscopia. Si la biopsia nasociliar revela un defecto ciliar ultraestructural, las pruebas genéticas detectan una mutación en los genes asociados a la disquinesia ciliar primaria o la videomicroscopía revela una forma de onda ciliar anormal, se puede confirmar el diagnóstico de disquinesia ciliar primaria.Por último, hablemos de los pacientes cuyos síntomas tienen desencadenantes no infecciosos, como factores ambientales o el ejercicio.
En este caso, considere la posibilidad de asma. Los pacientes suelen tener más de 2 años y una tos seca que suele empeorar por la noche.
Pueden referir opresión o molestias en el pecho, así como intolerancia al ejercicio. Los síntomas pueden desencadenarse por factores ambientales como el polen, el humo o los olores fuertes, o también por infecciones respiratorias víricas.
La exploración física revela sibilancias polifónicas con una fase espiratoria prolongada. Para confirmar sus sospechas, haga que su paciente realice una espirometría, si es capaz.
Si el FEV1 es inferior al 80% del valor previsto, con reversibilidad tras el uso de broncodilatadores, se puede diagnosticar asma.Información clínica: En el caso de los niños que no pueden completar las pruebas de función pulmonar, pueden utilizarse otras pruebas para apoyar el diagnóstico de asma, como la medición de la fracción de óxido nítrico exhalado.Resumen rápido: si su paciente con obstrucción de las vías respiratorias inferiores es inestable y tiene angioedema, considere la anafilaxia.

Review12:20–13:32

Si su paciente está estable, primero evalúe el momento de aparición de los síntomas. Si los síntomas estaban presentes desde el nacimiento, considere la posibilidad de anomalías congénitas como CPAM o CLO.
Si los síntomas tuvieron un inicio brusco, considere la aspiración de cuerpo extraño; y si los síntomas tuvieron un inicio subagudo en un niño menor de 2 años, junto con síntomas de IVA, considere la bronquiolitis.
A continuación, si la aparición de los síntomas es gradual, hay que evaluar los factores desencadenantes. Lo más probable es que los prematuros tratados por SDR tengan DBP, mientras que los lactantes con síntomas relacionados con cambios posicionales pueden tener traqueobroncomalacia o un anillo o cabestrillo vascular.
Si los síntomas están relacionados con la alimentación, sospeche una ERGE; y si los síntomas aparecen con infecciones recurrentes, piense en enfermedades pulmonares crónicas como la fibrosis quística o la discinesia ciliar primaria.
Por último, si los síntomas tienen desencadenantes no infecciosos, como factores ambientales o el ejercicio, considere la posibilidad de padecer asma.
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