Displasia y cáncer de cuello uterino: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:58

La displasia cervical se refiere a células anormales en el cuello uterino causadas generalmente por una infección persistente con tipos de alto riesgo del virus del papiloma humano, o VPH para abreviar.
Las anomalías cervicales se clasifican en displasia de bajo grado, también denominada neoplasia intraepitelial cervical 1, o CIN1; o displasia de alto grado, que incluye CIN2 y CIN3.
La displasia de alto grado, especialmente la CIN3, es precursora del cáncer invasivo de cuello uterino, y su progresión a cáncer suele ser gradual a lo largo de varios años.
El cribado del cáncer de cuello uterino es crucial para detectar la displasia en una fase temprana, cuando es más fácil de tratar.
La mayoría de las pacientes diagnosticadas de displasia de alto grado tienen 25 años o más. Sin embargo, las personas de entre 21 y 24 años también pueden desarrollar displasia de alto grado.Su primer paso en la evaluación de una paciente con un motivo de consulta que sugiera displasia cervical o cáncer cervical es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos.

Focused History and Physical0:58–2:13

La información más importante que debe buscarse son los resultados actuales y anteriores de las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino de la paciente, junto con los antecedentes de tratamiento y los hallazgos patológicos asociados.
Otros hallazgos importantes son la presencia de hemorragias vaginales anormales que podrían implicar cáncer de cuello uterino; un sistema inmunitario comprometido por una infección por VIH o el uso de medicamentos inmunosupresores para una enfermedad crónica, que pueden aumentar el riesgo de cáncer de cuello uterino de la paciente; y antecedentes de vacunación contra tipos de VPH de alto riesgo.
Además, determine si su paciente está embarazada. Esto es importante porque el legrado endocervical, la biopsia endometrial y el tratamiento acelerado sin biopsia cervical son inaceptables para las pacientes embarazadas.
Además, sólo se recomienda realizar una escisión diagnóstica o repetir la biopsia cervical durante el embarazo si se sospecha un cáncer.
En cuanto al examen físico, buscará una lesión cervical visual. Si está presente, realice una biopsia para evaluar la presencia de cáncer de cuello uterino invasivo.
Bien, su siguiente paso es evaluar la edad de la paciente. Las pacientes de 21 a 24 años tienen un riesgo bajo de cáncer de cuello uterino, por lo que la evaluación y el tratamiento suelen ser más conservadores que en el caso de las pacientes de más edad.

Age 21-242:13–5:17

Empiece por evaluar los resultados anormales del cribado del cáncer de cuello uterino. En algunos casos se presenta una citología de bajo grado, que incluye lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado, o LSIL; células escamosas atípicas de significado indeterminado, o ASC-US, que es VPH-positivo; o ASC-US sin pruebas de VPH.
Estos resultados tienen una alta probabilidad de regresión y un bajo riesgo de progresión rápida a cáncer, por lo que puede repetir la citología a 1 y 2 años después del resultado anormal inicial.
Otra opción es encontrar una citología de alto grado, incluyendo lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado, o HSIL; células escamosas atípicas, no puede excluir una lesión intraepitelial escamosa de alto grado, o ASC-H; células glandulares atípicas, conocidas como AGC; y adenocarcinoma in situ, referido como AIS.
En estos casos, se recomienda realizar una colposcopia para establecer un diagnóstico formal. Para simplificar, este procedimiento se realiza mediante un colposcopio para visualizar el cuello uterino de la paciente.
El colposcopio utiliza un aumento iluminado para obtener una visión en primer plano del cuello uterino y la zona de transformación, lo que ayuda a identificar las zonas anormales para la biopsia.
Durante el procedimiento, se aplica ácido acético y solución yodada de Lugol para ayudar a detectar cambios cervicales anormales.
Una vez tomadas las biopsias, se envían a patología para evaluar la presencia de CIN o cáncer de cuello uterino.Dato de alto rendimiento a tener en cuenta: HSIL y LSIL se refieren a muestras citológicas y se consideran resultados de cribado.
Por otro lado, CIN 1, 2 o 3 se refieren a muestras de tejido como biopsias y reflejan diagnósticos histológicos. Asegúrese de no mezclarlos.En pacientes menores de 25 años con un resultado patológico de CIN1 o inferior, siga las pautas de observación establecidas por la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, o ASCCP.
Si la HSIL está presente pero no está especificada como CIN2 o CIN3, se acepta la observación o el tratamiento. En pacientes con CIN2 histológica, se prefiere la observación y el tratamiento es aceptable.
Por último, en pacientes con CIN3 histológica, se recomienda el tratamiento y la observación es inaceptable, incluso en esta población de pacientes jóvenes.
Información clínica: Cuando se planifica el tratamiento de la displasia histológica de alto grado, se prefiere la escisión a la ablación porque el tejido extirpado puede evaluarse para detectar cáncer invasivo insospechado y márgenes positivos.
El tratamiento escisional incluye el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP), la conización con bisturí frío o la biopsia cónica con láser.
La ablación con crioterapia, ablación con láser o termoablación es una alternativa aceptable cuando no se dispone de procedimientos de escisión.Bien, demos ahora un paso atrás y hablemos de las pacientes de 25 años o más.

Age ≥ 25 years5:17–9:40

En este caso, comience con una evaluación del riesgo de CIN3 o resultados peores, conocidos como CIN3+. Esta evaluación incluye información como los resultados actuales y anteriores del cribado, los resultados de la biopsia, la edad y la función inmunitaria.
Por suerte, no tiene que calcularlo usted mismo. Puede introducir esta información en la aplicación web o para smartphone ASCCP disponible para evaluar el riesgo inmediato de CIN3+ de la paciente.
Las recomendaciones de vigilancia, colposcopia o tratamiento se basan en el riesgo de la paciente. Recuerde que las recomendaciones de tratamiento son para pacientes no embarazadas.
La escisión durante el embarazo sólo se aconseja si se sospecha un cáncer invasivo. De acuerdo con las directrices de la ASCCP, las pacientes con un riesgo inmediato de CIN3+ inferior al 4% deben someterse a vigilancia.
Sin embargo, si el riesgo inmediato de CIN3+ se sitúa entre el 4 y el 24%, el siguiente paso es realizar una colposcopia con 2 a 4 biopsias dirigidas que representen todas las zonas anormales identificadas.
Aquí es donde la cosa se complica un poco. Actualice la información de la paciente en la aplicación ASCCP introduciendo los resultados patológicos.
A partir del riesgo recalculado de CIN3+ se formulan nuevas recomendaciones de tratamiento y seguimiento. Por ejemplo, si los resultados histológicos de la biopsia cervical muestran CIN1 y la citología previa fue ASC-H, se recomienda la vigilancia según las directrices de la ASCCP.
Sin embargo, si la histología muestra CIN1 y la citología previa era HSIL, entonces es aceptable un procedimiento de escisión diagnóstica u observación.
Los informes no siempre especifican un diagnóstico de CIN. Las pacientes con HSIL no especificado podrían tener CIN3, que es un precursor directo del cáncer de cuello uterino.
El enfoque más seguro para estas pacientes es el tratamiento. Como alternativa, puede ponerse en contacto con el patólogo para que especifique más el diagnóstico de CIN y emita un informe adicional.
De acuerdo, se recomienda que las pacientes con CIN2 histológica se sometan a tratamiento a menos que las preocupaciones de la paciente sobre el efecto del tratamiento en futuros embarazos superen las preocupaciones por el cáncer de cuello uterino.
El riesgo de parto prematuro puede aumentar en pacientes con grandes escisiones para el tratamiento de la displasia cervical o con un intervalo corto desde la escisión hasta la concepción.
La observación es aceptable en estas pacientes si toda la lesión se visualiza en la colposcopia y los resultados del muestreo endocervical son inferiores a CIN2.
Por último, las pacientes sin preocupación por el efecto del tratamiento en futuros embarazos, y las pacientes con CIN3 histológica, deben someterse al tratamiento.
Se prefiere el tratamiento escisional, y el tratamiento con ablación es aceptable. La observación con CIN3 nunca es aceptable, excepto durante el embarazo.
Vale, eso ha sido mucha información, así que volvamos a la evaluación del riesgo CIN3+ y hablemos de cosas más sencillas.
Si su paciente tiene un riesgo inmediato de CIN3+ entre el 25 y el 59%, puede optar por un tratamiento excisional acelerado sin confirmación de biopsia.
Como alternativa, la colposcopia es aceptable para pacientes en este nivel de riesgo. Cuando se considere el tratamiento frente a la colposcopia, se debe hablar detenidamente con las pacientes sobre los riesgos y los beneficios.
El tratamiento sin diagnóstico histológico previo puede realizarse en una sola visita. Las razones para elegir esta opción pueden ser preferencias personales, acceso limitado a la asistencia sanitaria, preocupaciones económicas y ansiedad relacionada con el cáncer.
Por último, si el riesgo inmediato de CIN3+ de su paciente se sitúa entre el 60 y el 100%, es preferible el tratamiento excisional acelerado sin confirmación de biopsia previa, pero la colposcopia con biopsia es aceptable.
Información clínica: Las investigaciones demuestran que la administración de la vacuna adyuvante contra el VPH a personas no vacunadas previamente y sometidas a tratamiento por CIN2 o peor reduce la recurrencia de la displasia cervical.

Review9:40–10:19

Sin embargo, actualmente se desconoce el momento óptimo de la vacunación adyuvante.Resumen rápido: la displasia cervical se refiere a la presencia de células anormales en el cuello uterino, normalmente causadas por tipos de VPH de alto riesgo.
Debe comenzar su evaluación con la anamnesis y la exploración física, pero la edad de la paciente determinará los pasos siguientes.
Si su paciente tiene entre 21 y 24 años, debe evaluar los resultados del cribado. Si hay citología de bajo grado, se puede repetir la citología en 1 y 2 años, pero si la citología es de alto grado, habrá que hacer una colposcopia.
En el caso de pacientes de 25 años o más, puede utilizar una aplicación de la ASCCP para calcular el riesgo inmediato de CIN3+, lo que le ayudará a determinar el siguiente paso más adecuado.