Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: ciencias clínicas

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La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección pulmonar heterogénea y generalmente progresiva que provoca obstrucción del flujo de aire y dificultades respiratorias, a menudo debido a la exposición prolongada a sustancias irritantes, como el humo del tabaco.
Con el tiempo, la EPOC puede provocar daños pulmonares irreversibles, dificultando la respiración y limitando las actividades cotidianas, como el ejercicio físico.
Algunos pacientes con EPOC pueden presentar inicialmente dificultades respiratorias crónicas y sin antecedentes de EPOC, mientras que otros pueden acudir con brotes de EPOC, también conocidos como exacerbaciones de la EPOC.
Si un paciente presenta signos y síntomas sugestivos de EPOC, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.
Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso i.v.
y establezca un sistema de monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la pulsioximetría.
La mayoría de las veces, estas personas presentan una dificultad respiratoria grave que requiere oxígeno suplementario o incluso ventilación mecánica.

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A continuación, unos tips clínicos: Cuando trate a personas con dificultad respiratoria grave, esté siempre atento a los signos de insuficiencia respiratoria potencialmente mortal.
Entre ellos se incluyen la alteración del estado mental, el uso de músculos respiratorios accesorios y una frecuencia respiratoria superior a 24 respiraciones por minuto.
También es importante reconocer los resultados anormales de los análisis de gases en sangre arterial, que sugieren una alteración del intercambio alveolar de gases, como acidosis, hipercarbia e hipoxemia.
Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables. Comience por obtener una historia clínica y un examen físico específicos, así como una pulsioximetría.

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En primer lugar, centrémonos en las personas sin diagnóstico previo de EPOC que refieren una dificultad respiratoria persistente y lentamente progresiva, que empeora con el ejercicio.
En este caso, los antecedentes suelen revelar fatiga, opresión torácica, sibilancias recurrentes y tos crónica, que puede ser productiva o no productiva.
También es útil preguntar por los resfriados invernales frecuentes o las infecciones recurrentes de las vías respiratorias bajas, ya que pueden ser signos de EPOC.
Por último, compruebe si existen factores de riesgo, como el consumo de tabaco y la exposición a riesgos laborales, como polvo, amianto, productos químicos o humos.
Por otro lado, la exploración física puede ser totalmente normal, sobre todo en las primeras fases de la enfermedad. Sin embargo, a medida que la enfermedad progresa, pueden oírse sibilancias, sobre todo durante la espiración forzada, debido a la obstrucción de las vías respiratorias.
En la mayoría de los casos, la pulsioximetría mostrará una saturación de oxígeno normal, pero, en los casos más graves, la saturación puede descender al 92% o menos, lo que indica un deterioro significativo de la función respiratoria.
Con estos hallazgos, debe sospechar EPOC. Su siguiente paso es obtener una espirometría.
Comience con una espirometría prebroncodilatadora, lo que significa que el paciente no debe utilizar ningún broncodilatador previamente.
Esto le proporcionará una medición de referencia de la función pulmonar. A continuación, calcule la relación VEF1 a CVF.
La CVF, o capacidad vital forzada, se refiere a la cantidad total de aire que el paciente puede exhalar durante la respiración forzada, mientras que el VEF1, o volumen espiratorio forzado en 1 segundo, es la cantidad de aire espirado durante el primer segundo de esta espiración forzada.
Si el cociente VEF1/CVF es igual o superior a 0,7, considere un diagnóstico alternativo. Por otro lado, los valores inferiores a 0,7 sugieren una obstrucción del flujo aéreo, por lo que el siguiente paso es la espirometría posbroncodilatadora.
En primer lugar, administre a su paciente un broncodilatador inhalado, como el albuterol, espere 15 minutos y repita la espirometría.
A continuación, calcule la relación VEF1/CVF para ver si la obstrucción es reversible. Si la proporción sube a 0,7 o más, la obstrucción es reversible, por lo que debe pensar en diagnósticos alternativos.
Pero si la relación se mantiene por debajo de 0,7, la obstrucción no es reversible, lo que confirma el diagnóstico de EPOC.
A continuación, unos tips clínicos: Al evaluar a personas con sospecha de EPOC, asegúrese de obtener imágenes torácicas para descartar comorbilidades, como la enfermedad pulmonar intersticial y la insuficiencia cardíaca.
Una vez confirmado el diagnóstico, el siguiente paso es iniciar el tratamiento. Este incluye modificaciones del estilo de vida, vacunación, farmacoterapia inicial y, a veces, oxigenoterapia suplementaria.
En primer lugar, debe fomentar las modificaciones del estilo de vida, como dejar de fumar y hacer ejercicio físico. En los casos graves, el paciente también puede beneficiarse de un programa de rehabilitación pulmonar, que se centra en la resistencia, la fuerza, la flexibilidad y el entrenamiento de los músculos inspiratorios.
A continuación, asegúrese de administrar vacunas, como las de la gripe, COVID-19, neumocócica, zóster, VRS y tos ferina, de acuerdo con las directrices locales.
Pasemos a la farmacoterapia inicial. Las personas que hayan sufrido una o menos exacerbaciones de la EPOC al año y solo presenten síntomas leves, como falta de aliento durante el ejercicio intenso o al subir una cuesta, pueden empezar con un único broncodilatador inhalado de acción prolongada, ya sea un betaagonista de acción prolongada, o LABA, o un antagonista muscarínico de acción prolongada, o LAMA.

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Para los que han tenido una o menos exacerbaciones al año, pero refieren síntomas importantes, como caminar más despacio que otras personas de su edad o detenerse para recuperar el aliento cuando caminan a paso normal, opte por una combinación de LABA + LAMA.
Por otro lado, en los pacientes con dos o más exacerbaciones al año o que hayan sido hospitalizados al menos una vez al año debido a dificultades respiratorias, se debe empezar con la combinación LABA + LAMA, pero considere la posibilidad de añadir corticoesteroides inhalados.
Por último, es posible que necesite oxigenoterapia suplementaria. Si la saturación de oxígeno es inferior al 88%, asegúrese de administrar oxigenoterapia suplementaria a largo plazo para mantenerla por encima del 90%.
Ahora, volvamos a nuestra historia clínica y exploración física centradas en el tema. A continuación examinaremos a los pacientes con antecedentes de exacerbaciones de la EPOC.
Suelen asociarse a antecedentes positivos de EPOC y a un empeoramiento de los síntomas respiratorios en los últimos 14 días.
Estos síntomas suelen incluir dificultad para respirar, opresión torácica, tos y aumento de la producción de esputo. En un examen físico, se observará un aumento de la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca y sibilancias.
En casos graves, el paciente utilizará músculos respiratorios accesorios para ayudarse a respirar. La pulsioximetría también podría mostrar un descenso de la saturación de oxígeno por debajo del 92%.
Con estos hallazgos, diagnostique exacerbación de la EPOC. A continuación, unos tips clínicos: Al abordar a un paciente con antecedentes conocidos de EPOC, asegúrese de descartar otras afecciones que pudieran desencadenar la exacerbación, como neumonía, insuficiencia cardíaca y embolia pulmonar.
Asimismo, recuerde que algunos pacientes pueden no tener un diagnóstico previo de EPOC y presentar su primera exacerbación de la EPOC.
En estos casos, normalmente se confirma el diagnóstico, tras tratar la exacerbación aguda del paciente, realizando pruebas de espirometría unas semanas después del alta.
Una vez identificada una exacerbación de la EPOC, el siguiente paso es pasar a los análisis. Las pruebas de laboratorio incluyen un análisis de gases en sangre arterial para evaluar el intercambio de gases alveolares, junto con la proteína C reactiva para determinar el nivel de inflamación en el organismo.
A continuación, evalúe la gravedad de la dificultad respiratoria mediante la Escala Visual Analógica, o EVA, de disnea. Esta escala es una herramienta subjetiva que permite a los pacientes calificar la gravedad de la dificultad respiratoria en una escala de 0 a 10.
Una puntuación de 0 significa que no hay dificultad respiratoria, mientras que una puntuación de 10 indica la peor dificultad respiratoria que el paciente haya experimentado nunca.
Empecemos por las exacerbaciones leves de la EPOC. En este caso, la puntuación de la EVA de disnea es inferior a 5, la frecuencia respiratoria es inferior a 24 respiraciones por minuto y la frecuencia cardíaca es inferior a 95 latidos por minuto.
La saturación de oxígeno es del 92% o superior y los niveles de CPR son inferiores a 10 mg/L. Por último, el análisis de gases en sangre arterial revela una presión parcial normal de dióxido de carbono y valores normales de pH, es decir, entre 7,35 y 7,45.
Con estos hallazgos, diagnostique una exacerbación leve de la EPOC y proceda a su tratamiento. El enfoque principal consiste en la inhalación de agonistas beta-2 de acción corta, o SABA, con o sin antagonistas muscarínicos de acción corta, o SAMA.
También puede considerar los corticoesteroides orales, como la prednisona. Si hay un aumento de la producción de esputo más purulento, lo que sugiere una posible infección bacteriana, considere la posibilidad de añadir antibióticos orales al plan de tratamiento.

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A continuación están las exacerbaciones moderadas de la EPOC, que se asocian a una puntuación de la EVA de disnea igual o superior a 5, una frecuencia respiratoria igual o superior a 24 respiraciones por minuto y una frecuencia cardíaca de al menos 95 latidos por minuto.
Además, la saturación de oxígeno podría descender por debajo del 92% y los niveles de CPR podrían ser de 10 mg\L o superiores.
Por último, el análisis de gases en sangre arterial mostrará típicamente una presión parcial elevada de dióxido de carbono superior a 45 mmHg, con valores normales de pH.
Si se dan tres de los cinco primeros criterios, diagnostique una exacerbación moderada de la EPOC. Inicie tratamiento con un SABA inhalado con o sin SAMA.
A continuación, prescriba corticoesteroides orales para controlar la inflamación y antibióticos orales si sospecha una infección bacteriana.
Asegúrese de proporcionar oxígeno suplementario para mejorar la saturación de oxígeno. Por último, repasemos las exacerbaciones graves de la EPOC, que son como las exacerbaciones moderadas, pero con una diferencia clave.
En los casos graves, la gasometría arterial revelará acidosis respiratoria, es decir, una presión parcial de dióxido de carbono elevada, superior a 45 mmHg, y un pH disminuido, con valores inferiores a 7,35.
Con estos hallazgos, diagnostique una exacerbación grave de la EPOC. Para el tratamiento, de nuevo, asegúrese de comenzar con un SABA inhalado para su paciente, con o sin SAMA.
A continuación, para reducir la inflamación, administre corticoesteroides intravenosos, como metilprednisolona; y no olvide los antibióticos intravenosos para combatir posibles infecciones bacterianas.
Por último, inicie la ventilación no invasiva para apoyar la respiración del paciente y ayudar al intercambio gaseoso alveolar.
A continuación, unos tips clínicos: Las indicaciones clave para la ventilación mecánica no invasiva incluyen la acidosis respiratoria, que, como se ha mencionado, es un pH arterial inferior a 7,35, con una presión parcial de dióxido de carbono superior a 45 mmHg.
También hay que considerar la ventilación mecánica no invasiva si los síntomas respiratorios se acompañan de movimiento paradójico del abdomen y retracciones de los espacios intercostales.
Por último, si la saturación de oxígeno se mantiene por debajo del 88% a pesar de la oxigenoterapia suplementaria, es el momento de iniciar la ventilación mecánica no invasiva para garantizar una ventilación y oxigenación adecuadas.
Y ahora, un resumen rápido: la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una afección pulmonar progresiva que provoca la obstrucción del flujo de aire y dificultades respiratorias, a menudo debido a la exposición prolongada a sustancias irritantes.
Si su paciente no ha sido diagnosticado de EPOC, pero refiere un empeoramiento gradual de la dificultad para respirar, opresión torácica, sibilancias y tos crónica, considere la posibilidad de que padezca EPOC.
Por otro lado, si tiene antecedentes positivos de EPOC y hay un empeoramiento de sus síntomas en los últimos 14 días, piense en una exacerbación de la EPOC.