Arteriopatía coronaria (AC): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:41

La enfermedad arterial coronaria (EAC) está causada por la aterosclerosis de las arterias coronarias, que se produce cuando la placa se acumula en los vasos y acaba estrechando la luz, provocando un desajuste entre el suministro y la demanda de oxígeno del corazón.
Con el tiempo, la reducción del suministro de oxígeno puede provocar una isquemia miocárdica o incluso un infarto. El diagnóstico de la EAC se basa en factores de riesgo ateroscleróticos que clasifican a los pacientes en grupos de riesgo bajo, intermedio o alto en función de su probabilidad de enfermedad obstructiva.
Ahora bien, si sospecha una EAC, realice primero una evaluación ABCDE. Se trata de determinar si el paciente está inestable o estable.

Unstable patient0:41–3:28

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga acceso intravenoso, suministre oxígeno suplementario y monitorice continuamente sus constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.
En este punto, debe sospecharse una EAC con síndrome coronario agudo, que incluye angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del ST, o IMSEST, o infarto de miocardio con elevación del ST, o IMCEST.
Una vez que estabilice al paciente, obtenga una historia clínica y una exploración física específicas, y solicite niveles seriados de troponina y un ECG.Bien, centrémonos en la angina inestable, su paciente puede referir molestias torácicas repentinas que no mejoran con el reposo, y sensación de malestar o "muerte inminente".
Otros síntomas frecuentes son mareos, dificultad para respirar, sudoración y náuseas. El examen físico revela típicamente un paciente angustiado, ansioso y diaforético.
A continuación eche un vistazo a las troponinas en serie. Si no hay infarto de miocardio, las troponinas suelen ser normales.
Mientras, el ECG puede o no mostrar signos de isquemia como descenso del segmento ST o nueva inversión de la onda T. Esta combinación de antecedentes, exploración física, pruebas de laboratorio y ECG es característica de la angina inestable, en la que el dolor torácico se debe a un aporte insuficiente de oxígeno al tejido cardiaco.
En estas personas, el tratamiento consiste en Morfina, Oxígeno, Nitratos y Aspirina, también conocido como MONA, así como una estatina y un betabloqueante.
Además, es probable que su paciente necesite una angiografía coronaria invasiva con o sin revascularización. Información clínica: Un infarto de miocardio sin elevación del ST, o IMSEST, puede presentarse con anamnesis, exploración física y ECG similares a los de la angina inestable, pero los niveles de troponina suelen estar elevados en el IMSEST por definición.

Stable patient3:28–6:06

Sin embargo, las troponinas pueden no ser detectables inicialmente, e incluso pueden tardar horas en aumentar después de la presentación, así que asegúrese de mantener el IMSEST en su diferencial incluso si la troponina es normal.
Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables. Si su paciente está estable, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos.
Por lo general, el paciente describirá su molestia o dolor torácico como una fuerte presión que empeora con el esfuerzo, el frío o las situaciones de mucho estrés, y que mejora cuando estas condiciones remiten.
Su paciente también puede referir disnea con el esfuerzo.También pueden presentar factores de riesgo de ECVAS, como edad avanzada, sexo masculino, hipertensión, diabetes mellitus, hiperlipidemia, tabaquismo y antecedentes familiares de EAC prematura.
Bien, pasando al examen físico, puede encontrar presión arterial elevada, disminución de los pulsos periféricos y hematomas, que son evidencias de enfermedad aterosclerótica.
También puede ver xantelasmas, o depósitos amarillos de colesterol en los párpados, que indican hiperlipidemia subyacente.
Por último, podría detectar yemas de los dedos manchadas de nicotina en pacientes que consumen tabaco. Estos hallazgos deben hacerle sospechar una EAC, en particular una angina estable.
Dato de alto rendimiento: La clave que distingue la angina estable de la inestable es que el dolor mejora con el reposo en la angina estable, mientras que el dolor sigue presente incluso en reposo en la angina inestable.
También debe tener en cuenta que si su paciente es biológicamente mujer, tiene un historial positivo de diabetes mellitus e informa de dolor ardiente o punzante en la espalda o epigástrico, debe pensar en una angina atípica.Ahora que sospecha CAD, su siguiente paso es pedir análisis.
Estos incluyen una troponina de alta sensibilidad, un panel de lípidos en ayunas y hemoglobina A1C. Además, debe obtener un ECG de 12 derivaciones.
Los análisis suelen revelar que los niveles de troponina son normales, el lipidograma revelará un LDL elevado y la hemoglobina A1C también elevada, lo que es habitual en pacientes con diabetes mal controlada.

CAD6:06–6:37

Por otro lado, el ECG puede ser normal o mostrar ondas T invertidas, que es una anomalía de la repolarización; ondas Q patológicas, que indican un infarto de miocardio antiguo; o un bloqueo de rama izquierda.Todos estos hallazgos son altamente sugestivos de EAC causante de angina estable, por lo que su siguiente paso es evaluar la probabilidad pretest de EAC obstructiva.

Low risk for obstructive disease6:37–7:58

Para ello, puede utilizar la edad, el sexo, los síntomas de dolor torácico y los factores de riesgo del paciente. Esto permite estratificar al paciente en un grupo de riesgo bajo, intermedio o alto y determinar el tipo de tratamiento adecuado.Veamos primero a los pacientes de bajo riesgo.
Los pacientes de bajo riesgo probablemente tengan una EAC no obstructiva y no requieran pruebas adicionales. En su lugar, debe fomentar modificaciones en el estilo de vida, como una dieta rica en frutas, verduras, cereales integrales y pescado, así como 150 minutos de ejercicio moderado a la semana, a menudo repartidos en 30 minutos 5 veces por semana, e higiene del sueño.
Aconseje a su paciente sobre el abandono del tabaco y la pérdida de peso, vacunas anuales contra la gripe y salud mental.
A continuación, inicie con su paciente un tratamiento antiagregante plaquetario diario, con aspirina o clopidogrel. Además, hay que abordar los factores de riesgo subyacentes y las comorbilidades optimizando el tratamiento de la hiperlipidemia, la hipertensión y la diabetes mellitus.
Por último, programe seguimientos periódicos cada tres meses para reevaluar el estado del paciente.Información clínica: La EAC no obstructiva, a veces denominada EAC funcional, suele asociarse a vasoespasmo coronario.

Intermediate risk for obstructive disease7:58–9:55

Por su parte, la EAC obstructiva, a veces denominada estructural, se caracteriza por un estrechamiento gradual de las arterias coronarias, normalmente debido a la aterosclerosis.Centrémonos ahora en los pacientes de riesgo intermedio, que requieren pruebas adicionales para determinar el mejor plan de tratamiento.
En primer lugar, solicite una prueba de esfuerzo basada en su evaluación de la capacidad de ejercicio del paciente. Si son capaces de hacer ejercicio, evalúe los resultados de su ECG basal.
Si es normal, proceder a una prueba de esfuerzo, como el uso de una cinta rodante, con ECG. Sin embargo, si el ECG basal es anormal, necesitará una prueba de esfuerzo, como con el uso de una cinta rodante, pero esta vez con ecocardiograma o imagen nuclear para buscar cambios isquémicos.
Por otro lado, si su paciente no puede hacer ejercicio, solicite en su lugar una prueba de esfuerzo farmacológica con diagnóstico por imagen.
Utilice medicamentos como la adenosina, el dipiridamol o la dobutamina para forzar el corazón, y métodos de imagen, como el ecocardiograma o la imagen nuclear, para buscar signos de isquemia.
Una vez hecho esto, evalúe los resultados de la prueba de esfuerzo. La evaluación de los resultados de la prueba de esfuerzo le permitirá confirmar la gravedad de la isquemia.La ausencia de isquemia y la isquemia leve confirman el diagnóstico de EAC no obstructiva.
En estos pacientes, el tratamiento consiste en el asesoramiento sobre las modificaciones del estilo de vida, la terapia antiplaquetaria diaria y la optimización del tratamiento de sus factores de riesgo y comorbilidades.
Además, si hay angina estable, trátela con nitratos y betabloqueantes, así como ranolazina si es necesario. Por último, no olvide hacer seguimientos periódicos cada uno o tres meses.Por otro lado, si la prueba de esfuerzo revela una isquemia de moderada a grave, entonces su paciente tiene una EAC obstructiva y necesitará una angiografía coronaria invasiva con o sin revascularización.

High risk for obstructive disease9:55–10:42

También requerirán el mismo tratamiento que la enfermedad no obstructiva después de su intervención.Por último, volvamos a hablar de un paciente de alto riesgo.
Esto sugiere una EAC obstructiva. Estos pacientes necesitarán una angiografía coronaria invasiva con o sin revascularización.
Además, requerirán el mismo tratamiento que la enfermedad no obstructiva después de su intervención.Información clínica: Los pacientes en los que fracasa la revascularización o que padecen una obstrucción grave en la arteria principal izquierda o enfermedades coronarias multivaso pueden necesitar un injerto de derivación coronaria, o IDAC, en el que se utilizan injertos coronarios para dirigir la sangre alrededor de las estenosis y obstrucciones arteriales.

Review10:42–12:35

El IDAC suele utilizarse como última intervención o como operación de urgencia, ya que se trata de una intervención quirúrgica de gran envergadura.
Resumen rápido: si sospecha CAD, primero haga una evaluación ABCDE para determinar si su paciente es inestable o estable.
Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. Una vez estabilizado, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos y solicite pruebas de laboratorio y ECG, que le ayudarán a diagnosticar la EAC con síndrome coronario agudo.
En estos pacientes, inicie la terapia MONA, una estatina y un betabloqueante. Es probable que su paciente necesite una angiografía coronaria invasiva con o sin revascularización.
Por otro lado, en pacientes estables con EAC, primero determine el riesgo de EAC obstructiva basándose en los factores de riesgo ateroscleróticos.
Los pacientes de bajo riesgo probablemente tengan una enfermedad no obstructiva, por lo que no requieren pruebas adicionales.
El tratamiento se basa principalmente en modificaciones del estilo de vida y terapia antiplaquetaria, y aborda los factores de riesgo subyacentes y las comorbilidades.
Para los pacientes de riesgo intermedio, realice una prueba de esfuerzo en función de su capacidad de ejercicio. A continuación, evalúe los resultados de las pruebas en busca de signos de isquemia.
Si la prueba de esfuerzo no muestra isquemia o muestra una isquemia leve, siga el mismo tratamiento para la EAC no obstructiva, pero no olvide tratar la angina, si está presente, con nitratos, betabloqueantes o ranolazina.
Sin embargo, si la prueba revela una isquemia moderada o grave, su paciente tiene una EAC obstructiva y necesitará una angiografía coronaria invasiva y una revascularización.
Por último, los pacientes de alto riesgo probablemente tengan una EAC obstructiva y también necesitarán una angiografía coronaria invasiva y una revascularización.