Arteriopatía coronaria (AC): ciencias clínicas

La enfermedad arterial coronaria (EAC) está causada por la aterosclerosis de las arterias coronarias, que se produce cuando la placa se acumula en los vasos y acaba estrechando la luz, provocando un desajuste entre el suministro y la demanda de oxígeno del corazón. Con el tiempo, la reducción del suministro de oxígeno puede provocar una isquemia miocárdica o incluso un infarto.

El diagnóstico de la EAC se basa en factores de riesgo ateroscleróticos que clasifican a los pacientes en grupos de riesgo bajo, intermedio o alto en función de su probabilidad de enfermedad obstructiva.

Ahora bien, si sospecha una EAC, realice primero una evaluación ABCDE. Se trata de determinar si el paciente está inestable o estable.

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga acceso intravenoso, suministre oxígeno suplementario y monitorice continuamente sus constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.

En este punto, debe sospecharse una EAC con síndrome coronario agudo, que incluye angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del ST, o IMSEST, o infarto de miocardio con elevación del ST, o IMCEST.

Una vez que estabilice al paciente, obtenga una historia clínica y una exploración física específicas, y solicite niveles seriados de troponina y un ECG.

Bien, centrémonos en la angina inestable, su paciente puede referir molestias torácicas repentinas que no mejoran con el reposo, y sensación de malestar o "muerte inminente".

Otros síntomas frecuentes son mareos, dificultad para respirar, sudoración y náuseas.

El examen físico revela típicamente un paciente angustiado, ansioso y diaforético.

A continuación eche un vistazo a las troponinas en serie. Si no hay infarto de miocardio, las troponinas suelen ser normales.

Mientras, el ECG puede o no mostrar signos de isquemia como descenso del segmento ST o nueva inversión de la onda T.

Esta combinación de antecedentes, exploración física, pruebas de laboratorio y ECG es característica de la angina inestable, en la que el dolor torácico se debe a un aporte insuficiente de oxígeno al tejido cardiaco.

En estas personas, el tratamiento consiste en Morfina, Oxígeno, Nitratos y Aspirina, también conocido como MONA, así como una estatina y un betabloqueante. Además, es probable que su paciente necesite una angiografía coronaria invasiva con o sin revascularización.

Información clínica: Un infarto de miocardio sin elevación del ST, o IMSEST, puede presentarse con anamnesis, exploración física y ECG similares a los de la angina inestable, pero los niveles de troponina suelen estar elevados en el IMSEST por definición. Sin embargo, las troponinas pueden no ser detectables inicialmente, e incluso pueden tardar horas en aumentar después de la presentación, así que asegúrese de mantener el IMSEST en su diferencial incluso si la troponina es normal.

Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables. Si su paciente está estable, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos. Por lo general, el paciente describirá su molestia o dolor torácico como una fuerte presión que empeora con el esfuerzo, el frío o las situaciones de mucho estrés, y que mejora cuando estas condiciones remiten. Su paciente también puede referir disnea con el esfuerzo.

También pueden presentar factores de riesgo de ECVAS, como edad avanzada, sexo masculino, hipertensión, diabetes mellitus, hiperlipidemia, tabaquismo y antecedentes familiares de EAC prematura.

Bien, pasando al examen físico, puede encontrar presión arterial elevada, disminución de los pulsos periféricos y hematomas, que son evidencias de enfermedad aterosclerótica.

También puede ver xantelasmas, o depósitos amarillos de colesterol en los párpados, que indican hiperlipidemia subyacente. Por último, podría detectar yemas de los dedos manchadas de nicotina en pacientes que consumen tabaco. Estos hallazgos deben hacerle sospechar una EAC, en particular una angina estable.

Dato de alto rendimiento: La clave que distingue la angina estable de la inestable es que el dolor mejora con el reposo en la angina estable, mientras que el dolor sigue presente incluso en reposo en la angina inestable. También debe tener en cuenta que si su paciente es biológicamente mujer, tiene un historial positivo de diabetes mellitus e informa de dolor ardiente o punzante en la espalda o epigástrico, debe pensar en una angina atípica.

Ahora que sospecha CAD, su siguiente paso es pedir análisis.

Estos incluyen una troponina de alta sensibilidad, un panel de lípidos en ayunas y hemoglobina A1C. Además, debe obtener un ECG de 12 derivaciones.

Los análisis suelen revelar que los niveles de troponina son normales, el lipidograma revelará un LDL elevado y la hemoglobina A1C también elevada, lo que es habitual en pacientes con diabetes mal controlada. Por otro lado,

el ECG puede ser normal o mostrar ondas T invertidas, que es una anomalía de la repolarización; ondas Q patológicas, que indican un infarto de miocardio antiguo; o un bloqueo de rama izquierda.

Todos estos hallazgos son altamente sugestivos de EAC causante de angina estable, por lo que su siguiente paso es evaluar la probabilidad pretest de EAC obstructiva. Para ello, puede utilizar la edad, el sexo, los síntomas de dolor torácico y los factores de riesgo del paciente. Esto permite estratificar al paciente en un grupo de riesgo bajo, intermedio o alto y determinar el tipo de tratamiento adecuado.

Veamos primero a los pacientes de bajo riesgo. Los pacientes de bajo riesgo probablemente tengan una EAC no obstructiva y no requieran pruebas adicionales. En su lugar, debe fomentar modificaciones en el estilo de vida, como una dieta rica en frutas, verduras, cereales integrales y pescado, así como 150 minutos de ejercicio moderado a la semana, a menudo repartidos en 30 minutos 5 veces por semana, e higiene del sueño. Aconseje a su paciente sobre el abandono del tabaco y la pérdida de peso, vacunas anuales contra la gripe y salud mental.