Apnea del sueño: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:24

La apnea del sueño es una afección caracterizada por episodios de reducción o interrupción del flujo aéreo inspiratorio durante el sueño, que suelen provocar hipoxemia nocturna recurrente.
Con el tiempo, la apnea del sueño no tratada puede provocar la aparición de complicaciones, como hipertensión, cardiopatías, fibrilación auricular, ictus, diabetes y muerte súbita.La apnea del sueño puede clasificarse en apnea obstructiva del sueño (AOS) y apnea central del sueño (ACS).En la AOS, el esfuerzo respiratorio está presente, pero la apnea se produce debido al colapso de las vías respiratorias superiores del paciente, que es especialmente frecuente en la obesidad, las afecciones asociadas a la discrepancia orofaríngeo y las alergias nasales.
Por otro lado, en la ACS, los episodios apneicos se producen por falta de esfuerzo respiratorio espontáneo, asociado a alteraciones del impulso respiratorio central.
Esto se observa típicamente en pacientes con insuficiencia cardiaca, enfermedades neurológicas y medicación sedante. Por último, si no hay ninguna afección subyacente asociada a la apnea central del sueño, hablamos de apnea central del sueño primaria o idiopática.

Stable Patient1:24–2:21

Si su paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere apnea del sueño, el primer paso es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos.
Su paciente puede referir somnolencia diurna excesiva o fatiga. También pueden referir ronquidos fuertes y dolores de cabeza matutinos, así como alteraciones respiratorias nocturnas, como despertares frecuentes, pausas en la respiración, ahogos o jadeos.
Además, los hallazgos de los antecedentes podrían incluir algunas afecciones crónicas subyacentes, como hipertensión o insuficiencia cardiaca.
Por otro lado, la exploración física revela normalmente una circunferencia del cuello de más de 16 pulgadas en pacientes biológicamente femeninos y de 17 pulgadas en pacientes biológicamente masculinos.
Otros hallazgos importantes de la exploración física son la obesidad central y el agrandamiento de las estructuras orofaríngeas, como las amígdalas, la úvula o la lengua.Si su paciente presenta estos signos y síntomas, debe sospechar que padece apnea del sueño, por lo que su siguiente paso es solicitar una polisomnografía, o PSG para abreviar.

Suspect sleep apnea2:21–3:26

La polisomnografía, también conocida como estudio del sueño, mide las fases del sueño del paciente, la saturación de oxígeno, el esfuerzo respiratorio y el índice de apnea-hipopnea (IAH), que es el número medio de apneas e hipopneas por hora de sueño.
Ahora bien, la apnea se define como la ausencia de flujo de aire durante al menos 10 segundos; mientras que la hipopnea se refiere a una reducción del flujo de aire mayor o igual al 50% que se asocia con al menos una reducción del 4% en la saturación de oxígeno.Información clínica para recordar: En lugar de la tradicional estancia de una noche en un laboratorio del sueño, el paciente también puede someterse a una prueba de apnea del sueño a domicilio, o HSAT.
Sin embargo, si la prueba casera es negativa y su sospecha sigue siendo alta, debe someterse a una prueba formal del sueño en un laboratorio del sueño.Si el índice de apnea-hipopnea es inferior a 5, puede descartar la apnea del sueño y considerar un diagnóstico alternativo.

Alternative diagnosis/Obstructive sleep apnea3:26–3:52

Por otro lado, si la polisomnografía revela un índice de apnea-hipopnea igual o superior a 5; menos de 5 episodios apneicos centrales por hora; y menos de la mitad de los episodios apneicos son de origen central, diagnostique apnea obstructiva del sueño.

Obstructive sleep apnea due to obesity3:52–5:03

Ahora bien, una vez diagnosticada la apnea obstructiva del sueño, el siguiente paso es evaluar la causa subyacente. Si su paciente tiene un índice de masa corporal superior a 30, diagnostique apnea obstructiva del sueño debida a obesidad.
Pero, aunque el índice de masa corporal más común en pacientes con apnea obstructiva del sueño es superior a 30, esta afección también puede observarse en pacientes con índices de masa corporal de 18 a 25.
El tratamiento se basa principalmente en la presión positiva continua en las vías respiratorias, o CPAP para abreviar. Los dispositivos de presión positiva continua en las vías respiratorias consisten en una mascarilla ajustada unida a una máquina portátil programable mediante un tubo flexible de plástico.
La presión positiva administrada durante la inspiración y la espiración evita el colapso de la vía aérea orofaríngea, lo que se traduce en una disminución de los episodios de apnea e hipopnea.
Además de la CPAP, no olvide fomentar las modificaciones del estilo de vida, principalmente la pérdida de peso, pero también dejar de fumar y evitar el alcohol de 4 a 6 horas antes de acostarse.

Obstructive sleep apnea due to oropharyngeal crowding5:03–5:24

Por último, también puede consultar al equipo de cirugía bariátrica.Por otro lado, si la exploración física revela agrandamiento de las amígdalas, la úvula o la lengua, diagnostique apnea obstructiva del sueño debida a la discrepancia orofaríngea.

Obstructive sleep apnea due to nasal allergies5:24–6:26

De nuevo, comience con CPAP y considere consultar a su equipo de cirugía para una posible uvulopalatoplastia o amigdalectomía.
Volvamos atrás. Si su paciente refiere congestión nasal y estornudos, y su exploración física revela enrojecimiento e inflamación de la mucosa nasal, o incluso pólipos nasales, diagnostique apnea obstructiva del sueño debida a alergias nasales.
El tratamiento incluye de nuevo la CPAP, pero también el tratamiento de las alergias. Información clínica para recordar: Aunque tanto la apnea del sueño como la narcolepsia pueden causar somnolencia diurna excesiva, se pueden diferenciar mediante los resultados de la historia clínica y la polisomnografía.
Además de somnolencia diurna excesiva, los pacientes con narcolepsia pueden tener alucinaciones, parálisis del sueño y cataplejía, que es una enfermedad caracterizada por episodios de debilidad muscular diurna que suelen ir precedidos de emociones intensas, como miedo o excitación.
Además, la polisomnografía puede mostrar ciclos de sueño anormales, pero no mostrará un número significativo de episodios de apnea.Ahora volvamos a la polisomnografía.

Central sleep apnea6:26–6:48

Si la polisomnografía revela un índice de apnea-hipopnea igual o superior a 5; 5 o más episodios apneicos centrales por hora; y más de la mitad de los episodios apneicos son de origen central, diagnostique apnea central del sueño.

Central sleep apnea due to an underlying condition6:48–8:06

Una vez diagnosticada la apnea central del sueño, el siguiente paso es evaluar la causa subyacente. A veces, el paciente tiene antecedentes de insuficiencia cardiaca o enfermedad neurológica, como un ictus previo, y la exploración física revela la respiración de Cheyne Stokes, que se produce cuando las respiraciones oscilan entre la apnea y una respiración que se vuelve progresivamente profunda y rápida.En este caso, diagnostique una apnea central del sueño debida a una afección médica subyacente, como una insuficiencia cardíaca o una enfermedad neurológica.
A continuación, tratar la causa subyacente y poner al paciente en CPAP porque, en condiciones asociadas a la hipoxia crónica, como la insuficiencia cardiaca, los pacientes tienden a hiperventilar, lo que hace descender su pCO2.
Estos niveles más bajos de pCO2 son inadecuados para estimular el centro respiratorio, lo que da lugar a episodios de apnea.
En este escenario, la CPAP crea presiones adecuadas para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias, incluso en ausencia de esfuerzos respiratorios espontáneos, pero, al mismo tiempo, suplementa el oxígeno para mejorar la hipoxia basal.

Medication-induced Central Sleep Apnea8:06–9:16

Por último, el oxígeno nocturno suplementario también puede ser útil en algunos pacientes que presentan una desaturación de oxígeno significativa durante los episodios de apnea.Evaluemos otra causa.
Si su paciente tiene antecedentes de uso de medicamentos conocidos por causar depresión respiratoria central, como los opiáceos o las benzodiacepinas, diagnostique la apnea central del sueño inducida por medicación.
El tratamiento consiste en reducir la dosis de la medicación causante o prescribir una alternativa, si es posible; e iniciar la CPAP.
De nuevo, puede considerar la posibilidad de administrar oxígeno suplementario por la noche.Información clínica: Algunos pacientes pueden rechazar el tratamiento con CPAP, no lo toleran bien o no mejoran a pesar de cumplirlo estrictamente.
Para estas personas, se pueden considerar opciones de tratamiento alternativas, como los aparatos bucales, el avance mandibular y los dispositivos de retención lingual.
En algunos casos, pueden utilizarse estimuladores nerviosos implantables dirigidos al nervio frénico, que estimulan la contracción del diafragma para inducir la respiración en pacientes con apnea central del sueño.

Primary (Idiopathic) Central Sleep Apnea9:16–10:24

Del mismo modo, el estimulador nervioso implantable puede estimular el nervio hipogloso y la contracción de los músculos orofaríngeos, creando así una vía aérea más amplia en pacientes con apnea obstructiva del sueño.Volvamos atrás una última vez.
Si la historia no revela ninguna afección médica subyacente y no hay medicación asociada a depresión respiratoria central, diagnostique apnea del sueño central primaria o idiopática.
En este caso, el tratamiento consiste principalmente en CPAP, pero también puede considerar oxígeno suplementario nocturno y estimulantes respiratorios, como la acetazolamida.
La acetazolamida es un inhibidor de la anhidrasa carbónica que disminuye el pH sanguíneo, desencadenando posteriormente que el centro respiratorio aumente el impulso respiratorio, disminuyendo potencialmente el número de episodios de apnea central.
He aquí un último dato de alto rendimiento: Es posible que una persona padezca tanto apnea central del sueño como apnea obstructiva del sueño.
Por ejemplo, un paciente con insuficiencia cardíaca puede tener apnea central del sueño debida a la hipoxia en reposo, así como apnea obstructiva del sueño debida a la obesidad.

Review10:24–11:27

En este caso, el tratamiento incluye CPAP para tratar ambos tipos de apnea del sueño, al tiempo que se optimiza el control de la insuficiencia cardiaca subyacente y se fomenta la pérdida de peso.Si sospecha que padece apnea del sueño, lo primero que debe hacer es solicitar una polisomnografía.
Si la polisomnografía revela un índice de apnea-hipopnea igual o superior a 5; menos de 5 episodios apneicos centrales por hora; y menos de la mitad de los episodios apneicos son de origen central, diagnostique apnea obstructiva del sueño.
Las causas más importantes son la obesidad, el apiñamiento orofaríngeo y las alergias nasales. Por otro lado, si la polisomnografía revela un índice de apnea-hipopnea igual o superior a 5; 5 o más episodios apneicos centrales por hora; y más de la mitad de los episodios apneicos son de origen central, diagnostique apnea central del sueño.
Entre las causas más importantes figuran afecciones crónicas como la insuficiencia cardíaca congestiva, así como los medicamentos sedantes.
Si no se identifica ninguna afección subyacente, se trata de una apnea del sueño central primaria o idiopática. En todos los casos, el tratamiento se basa principalmente en la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP).
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