Abordaje de la diarrea (pediatría): ciencias clínicas

La diarrea se refiere a deposiciones inusualmente sueltas o frecuentes en comparación con el patrón normal de deposiciones del paciente. En los pacientes pediátricos, la diarrea aguda suele estar causada por una infección, mientras que la diarrea crónica suele representar una afección patológica o un trastorno gastrointestinal funcional. La causa subyacente de la diarrea puede determinarse tras evaluar su cronicidad y los síntomas asociados.

Ahora, si un paciente pediátrico presenta diarrea, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso, considere la posibilidad de administrar líquidos por vía intravenosa y someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la frecuencia respiratoria, la pulsioximetría y la monitorización cardiaca. Por último, si es necesario, no olvide proporcionar oxígeno suplementario.

Volvamos a la evaluación ABCDE y miremos a los pacientes estables. En primer lugar, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. Los pacientes o sus cuidadores suelen describir deposiciones sueltas o frecuentes, mientras que la exploración física puede mostrar sensibilidad abdominal, ruidos intestinales hiperactivos o sequedad de las mucosas. En este punto, diagnostique la diarrea y evalúe la duración de los síntomas de su paciente.

En primer lugar, centrémonos en la diarrea aguda, o diarrea que dura menos de dos semanas. En este caso, el siguiente paso es evaluar los signos y síntomas de alarma, como fiebre alta, sangre o mucosidad en las heces, dolor abdominal intenso y signos de deshidratación.

Si su paciente no refiere signos o síntomas de alarma, considere la posibilidad de una gastroenteritis vírica leve, que es la causa más frecuente de diarrea aguda en niños. Estos pacientes suelen informar de un contacto enfermo conocido y de síntomas como vómitos y heces acuosas, posiblemente en combinación con fiebre baja. Además, el examen puede revelar una leve sensibilidad abdominal y un aumento de los ruidos intestinales. Estos hallazgos son altamente sugestivos de gastroenteritis vírica leve, que es un diagnóstico clínico que no requiere evaluación de laboratorio.

Esta infección autolimitada suele estar causada por rotavirus en pacientes no inmunizados o por norovirus durante brotes en entornos cerrados como guarderías y escuelas. Sin embargo, si su paciente presenta uno o más signos o síntomas de alarma, considere la posibilidad de una gastroenteritis vírica grave o una gastroenteritis bacteriana. A continuación, solicite un hemograma, un PCR y estudios de heces, incluidos cultivos, pruebas de antígenos víricos y huevos y parásitos, o HYP.

En primer lugar, centrémonos en la gastroenteritis vírica grave. Además de los vómitos y las deposiciones acuosas, estos pacientes también presentan síntomas de deshidratación, como disminución de la diuresis y pérdida de peso. La exploración física suele revelar sequedad de las membranas mucosas y retraso en el llenado capilar, y algunos pacientes pueden presentar sensibilidad abdominal significativa.

Los análisis pueden revelar una acidosis metabólica hiperclorémica con brecha aniónica normal por pérdida de bicarbonato en las heces. Los estudios de heces no revelarán la presencia de huevos, parásitos o patógenos bacterianos; y la prueba del antígeno vírico a menudo será positiva, lo que confirma su diagnóstico de gastroenteritis vírica grave.

Por otro lado, las personas con gastroenteritis bacteriana suelen presentar heces sanguinolentas, dolor abdominal intenso y fiebre alta. El examen puede mostrar sensibilidad abdominal y ruidos intestinales hiperactivos;

las pruebas de laboratorio podrían mostrar un recuento elevado de glóbulos blancos y una acidosis metabólica hiperclorémica con brecha aniónica normal. El cultivo de heces identificará un patógeno como Salmonella, Shigella, Campylobacter o E. coli; mientras que las pruebas de HYP y antígeno viral serán negativas. Estos hallazgos indican gastroenteritis bacteriana.

En este caso, las pistas históricas pueden sugerir ocasionalmente el patógeno causante; por ejemplo, si un paciente enfermó después de comer aves de corral, huevos o lácteos, piense en Salmonella; mientras que la fiebre alta y las convulsiones sugieren Shigella. Por último, los viajes recientes sugieren la presencia de E. coli enterotoxigénica, y la exposición animal, de Campylobacter jejuni.

Ahora, cambiemos de marcha y pasemos a los pacientes con diarrea crónica, que persiste durante 2 o más semanas. De nuevo, el primer paso es evaluar los signos y síntomas de alarma, como sangre en las heces, pérdida de peso o fiebre.

Si alguno de ellos está presente, solicite análisis de laboratorio, como hemograma, PMC y VSG o PCR, y estudios de heces, como cultivo y HYP. A continuación, evalúe si hay heces sanguinolentas. Si su paciente refiere heces sanguinolentas, pida una calprotectina fecal, que es un marcador sensible de la inflamación gastrointestinal.

Una calprotectina fecal elevada debe hacer pensar en una enfermedad inflamatoria intestinal como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa. Para diferenciar estas afecciones, solicite una endoscopia gastrointestinal superior o inferior con biopsias.

En primer lugar, veamos los hallazgos que se observan en la enfermedad de Crohn. En este caso, las pruebas de laboratorio suelen mostrar una hemoglobina baja; plaquetas elevadas; VSG o PCR elevadas; y estudios de heces negativos. Los hallazgos endoscópicos incluyen empedrado y ulceraciones con un patrón discontinuo de la enfermedad, o lesiones salteadas; junto con grasa reptante en cualquier lugar a lo largo del tracto gastrointestinal. Con estos hallazgos, diagnostique la enfermedad de Crohn.

A continuación nos centraremos en los hallazgos que se observan en la colitis ulcerosa. Los análisis también mostrarán una hemoglobina baja; plaquetas elevadas; VSG o PCR elevadas; y estudios de heces negativos. Los hallazgos endoscópicos revelarán un patrón continuo de ulceraciones en el intestino grueso y pérdida de haustra, que son las bolsas del intestino grueso que le dan un aspecto segmentado. Con estos hallazgos, diagnostique colitis ulcerosa.

Información clínica: Además de diarrea sanguinolenta, fiebre, dolor abdominal y pérdida de peso, los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal pueden presentar manifestaciones extraintestinales, como poliartralgia, uveítis o eritema nudoso. Por otro lado, si el nivel de calprotectina fecal es normal, considere una alergia alimentaria gastrointestinal como la gastroenteropatía eosinofílica.

En esta enfermedad, los pacientes suelen tener antecedentes familiares o personales de atopia, y muchos declaran sensibilidad a la leche de vaca, la soja o la clara de huevo. Los pacientes también muestran un escaso aumento de peso y pueden presentar vómitos recurrentes. En casos graves, el examen físico puede revelar edema generalizado como resultado de la malabsorción de proteínas. En cuanto a los análisis, la hemoglobina suele ser baja, los eosinófilos suelen estar elevados y los estudios de heces son negativos.

Para evaluar más a fondo, podría solicitar una prueba de punción cutánea de alimentos o una endoscopia gastrointestinal superior e inferior con biopsias. La prueba de la punción cutánea podría identificar la proteína alimentaria agresora. La endoscopia mostrará eritema, edema, erosiones o ulceraciones de la mucosa intestinal; y la biopsia suele revelar infiltración eosinofílica de la mucosa gastrointestinal, lo que confirma la gastroenteropatía eosinofílica.