Antiagregantes plaquetarios

La hemostasia se divide en hemostasia primaria, en la que los fragmentos celulares en circulación llamados plaquetas forman un tapón en el lugar de un vaso sanguíneo lesionado, y hemostasia secundaria, en la que intervienen varios factores de coagulación que trabajan juntos para formar una malla de fibrina que estabiliza el tapón de plaquetas.

Los antiagregantes inhiben los pasos de la hemostasia primaria para evitar la formación del tapón plaquetario.

La hemostasia primaria se divide en cinco pasos: lesión endotelial, exposición, adhesión, activación y agregación.

La lesión endotelial se produce cuando la capa más interna de la arteria, llamada endotelio, resulta dañada.

El segundo paso es la exposición, donde el endotelio dañado expone el colágeno subyacente.

El colágeno subyacente y las células endoteliales liberan una proteína llamada factor de Von Willebrand, o FvW, que se une a este colágeno.

El tercer paso es la adhesión, en la que las plaquetas en circulación se unen al FvW a través de una proteína de superficie denominada GPIB.

El cuarto paso es la activación, en la que las plaquetas se vuelven activas tras unirse al FvW.

Primero, la plaqueta cambia de forma y su membrana forma brazos en forma de tentáculos que le permiten agarrarse a otras plaquetas.

En segundo lugar, las plaquetas liberan más FvW, así como serotonina, una pequeña molécula que atrae más plaquetas a la zona.

En tercer lugar, las plaquetas también liberan adenosina difosfato o ADP, y tromboxano A2, o TXA2.

Estas dos moléculas pueden activar otras plaquetas que no se hayan unido al FvW.

El ADP y el TXA2 también hacen que las plaquetas expresen nuevas proteínas de superficie denominadas GPIIb/IIIa, necesarias para el quinto paso, la agregación.

Ahora cada plaqueta tiene muchos receptores GPIIb/IIIa que pueden unirse a proteínas en circulación llamadas fibrinógeno.

Cuando dos plaquetas se adhieren a la misma proteína de fibrinógeno, se unen entre sí.

Esto permite que las plaquetas se agreguen rápidamente en el lugar de la lesión y formen un gran tapón plaquetario que puede detener la hemorragia.

Los antiagregantes interfieren en diferentes pasos durante este proceso.

El ácido acetilsalicílico, un AINE o antiinflamatorio no esteroideo, tiene efectos antiagregantes al bloquear la síntesis de tromboxano A2, que activa las plaquetas.

Lo consigue inhibiendo de forma irreversible la actividad de las enzimas ciclooxigenasas, abreviadas COX-1 y COX-2, a través de la acetilación.

En este caso, un grupo acetilo formado por dos carbonos, tres hidrógenos y un oxígeno se une permanentemente a la enzima.

Cuando la COX-1 y la COX-2 se inhiben, deja de producirse el tromboxano A2, que es un producto derivado de la vía de la ciclooxigenasa.

Como antiagregante, el ácido acetilsalicílico se utiliza en una dosis baja de 75-325 miligramos en diversas situaciones clínicas para evitar que los coágulos empeoren.

Los comprimidos de ácido acetilsalicílico de 325 miligramos se utilizan para el tratamiento de los accidentes cerebrovasculares agudos y los infartos de miocardio, o ataques al corazón.

También se utilizan dosis bajas de ácido acetilsalicílico en forma de comprimidos de 81 mg para la profilaxis o la prevención de futuros infartos en personas de alto riesgo.

Cuando se utiliza como antiagregante en fórmulas de baja dosis, el ácido acetilsalicílico implica un riesgo de desarrollar úlceras gástricas, así como hemorragias.

También puede provocar reacciones alérgicas en dosis bajas.

Los pacientes con alergia al ácido acetilsalicílico pueden desarrollar broncoconstricción, o estrechamiento de las vías respiratorias, lo que provoca disnea y sibilancias.

Al igual que el tromboxano A2, el ADP también es un potente activador de las plaquetas.

Los inhibidores de los receptores de ADP, como clopidogrel, prasugrel, ticlopidina, cangrelor y ticagrelor, también interfieren en la función plaquetaria.

La ticlopidina, el clopidogrel y el prasugrel se metabolizan primero en el hígado, y sus metabolitos activos se unen de forma irreversible al receptor P2Y12 ADP de las plaquetas, e impiden la unión del ADP.

Sin el ADP, las plaquetas no expresarán la GPIIb/IIIa en su superficie y, por tanto, no se agregarán.

El ticagrelor no necesita ser activado por el hígado, ya que no es un profármaco.

La unión del ticagrelor es reversible y no competitiva, lo que significa que se une al receptor en una zona fuera del sitio activo donde normalmente se une el ADP.

Esto disminuye la afinidad de los receptores por el ADP y conduce a una menor activación de las plaquetas.

Los inhibidores de los receptores ADP se utilizan en combinación con el ácido acetilsalicílico para el tratamiento del síndrome coronario agudo, que es un conjunto de síntomas que surgen cuando hay un flujo sanguíneo limitado al corazón.

También son eficaces para prevenir los accidentes cerebrovasculares isquémicos y los infartos de miocardio en personas con ateroesclerosis, y pueden utilizarse en lugar del ácido acetilsalicílico si la persona es alérgica a este.

De hecho, el clopidogrel se considera igual de eficaz que el ácido acetilsalicílico.

Además, el clopidogrel se ha utilizado en combinación con el ácido acetilsalicílico como pretratamiento para evitar la formación de coágulos en las personas que reciben una endoprótesis coronaria.

Se trata de un procedimiento en el que los vasos bloqueados del corazón se mantienen abiertos mediante un dispositivo con forma de tubo.

En cuanto a la toxicidad, los inhibidores de los receptores de ADP aumentan el riesgo de hemorragia como otros antiagregantes plaquetarios, pero también pueden provocar una afección denominada púrpura trombótica trombocitopénica, en la que se forman microtrombos en los pequeños vasos sanguíneos que provocan daños isquémicos en diversos órganos.

Las plaquetas también se agotan en el proceso, lo que lleva a una hemorragia bajo la piel, formando moretones llamados púrpura.

La ticlopidina se utiliza raras veces, porque puede causar una afección muy grave llamada neutropenia, o niveles bajos de un tipo de células inmunitarias llamadas neutrófilos, y aumenta el riesgo de infecciones graves.

Los inhibidores de la fosfodiesterasa cilostazol y dipiridamol también actúan interfiriendo en la agregación plaquetaria.

Fuentes

"Katzung & Trevor's Pharmacology Examination and Board Review,12th Edition" McGraw-Hill Education / Medical (2018)

"Rang and Dale's Pharmacology" Elsevier (2019)

"Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13th Edition" McGraw-Hill Education / Medical (2017)

"Nomograms" D. Nicoll , C. Mark Lu, S.J. McPhee (Eds.), Guide to Diagnostic Tests, 7e. McGraw-Hill (2017)

"Overview of hemostasis" J.C. Aster, H. Bunn (Eds.), Pathophysiology of Blood Disorders, 2e. McGraw-Hill. (2016)

"Not all (N)SAID and done: Effects of nonsteroidal anti‐inflammatory drugs and paracetamol intake on platelets" Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis (2019)

"Assessment of platelet function in patients receiving tirofiban early after primary coronary intervention" Interventional Medicine and Applied Science (2016)

"The first‐generation phosphodiesterase 5 inhibitors and their pharmacokinetic issue" Andrology (2019)

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