Bronquiolitis: ciencias clínicas

La bronquiolitis es una infección vírica de las vías respiratorias inferiores que afecta principalmente a los bronquiolos y provoca inflamación y obstrucción de las vías respiratorias.

La causa más frecuente es el virus respiratorio sincitial (VRS), pero también pueden provocarlo otros virus, como el metapneumovirus humano y la parainfluenza.

La bronquiolitis afecta principalmente a niños menores de 2 años, con mayor frecuencia durante los meses de otoño e invierno, y suele ser leve y autolimitada, pero los lactantes con determinados factores de riesgo pueden desarrollar dificultad respiratoria grave.

En cuanto al tratamiento, la bronquiolitis puede tratarse de forma ambulatoria u hospitalaria.Si su paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere bronquiolitis, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable.

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. Además, obtenga un acceso i.v.

y someta a su paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la frecuencia respiratoria, la pulsioximetría y la monitorización cardiaca.

Por último, si es necesario, no olvide proporcionar oxígeno suplementario.Ahora, volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables.

En este caso, primero debe obtener un historial y un examen físico dirigidos. Es probable que su paciente sea menor de 2 años; con antecedentes de enfermedad que comenzó con síntomas más leves, como fiebre y rinorrea durante los tres primeros días, seguidos de un empeoramiento de los síntomas como dificultad respiratoria.

Es importante tener en cuenta que un lactante de menos de 2 meses puede presentar apnea como primer síntoma, en ausencia de cualquier otro síntoma.

La exploración física revela respiración dificultosa, taquipnea e hipoxia. Puede detectar aleteo nasal o quejido, así como respiración abdominal o tiraje supraesternal, intercostal y subcostal; mientras que los hallazgos auscultatorios pueden incluir sibilancias, crepitaciones y una fase espiratoria prolongada.

Los lactantes con una ingesta oral deficiente pueden presentar signos de deshidratación, como fontanela hundida y escasa turgencia de la piel.

La presencia de estos hallazgos debe hacer sospechar una bronquiolitis, que suele ser un diagnóstico clínico basado en la presencia de los hallazgos clásicos de la historia clínica y la exploración física.Información clínica para recordar: Aunque en general no se recomiendan las radiografías ni las pruebas víricas en la evaluación de la bronquiolitis, su uso puede considerarse cuando el diagnóstico no es sencillo o si se sospecha una afección diferente.

La radiografía de tórax de un niño con bronquiolitis suele mostrar hiperinsuflación y engrosamiento peribronquial en la región perihiliar, e incluso puede incluir áreas de mayor densidad debido a atelectasia local.

Estos hallazgos podrían interpretarse erróneamente como neumonía bacteriana, lo que conduciría a un uso innecesario de antibióticos.

Además, las pruebas víricas rutinarias no suelen cambiar la toma de decisiones clínicas, aunque pueden ser útiles cuando en la comunidad circulan otros virus respiratorios como el de la gripe.

Los resultados de la PCR deben interpretarse con cautela, ya que pueden detectar una excreción vírica prolongada de una enfermedad previa no relacionada, especialmente con el rinovirus.

Por otro lado, el VRS detectado por PCR casi siempre se asocia a bronquiolitis.Una vez diagnosticada la bronquiolitis, habrá que evaluar los criterios de hospitalización para determinar un plan de tratamiento.

Estos criterios incluyen una ingesta oral deficiente, apnea, una saturación de oxígeno inferior al 90%; una frecuencia respiratoria superior a 70 respiraciones por minuto si el paciente tiene menos de 2 meses, pero superior a 60 si tiene entre 2 y 12 meses, y superior a 50 si tiene entre 12 y 24 meses; una frecuencia cardiaca superior a 160 latidos por minuto; y factores de riesgo de enfermedad grave, como prematuridad, enfermedad pulmonar o cardiaca crónica, estado inmunodeprimido o un trastorno neuromuscular.

Por último, si un cuidador es incapaz de proporcionar los cuidados adecuados en casa, puede plantearse la hospitalización.

Si no se cumple ninguno de estos criterios de hospitalización, su paciente puede ser tratado como paciente ambulatorio. El tratamiento de la bronquiolitis se basa principalmente en los cuidados de soporte, por lo que se debe indicar a los cuidadores que utilicen la aspiración nasal, según sea necesario, y que se aseguren de que la ingesta oral sigue siendo adecuada.

Asegúrese de aconsejar al cuidador que vigile el empeoramiento de los síntomas.Por otro lado, si se cumplen uno o más de los criterios para la hospitalización, entonces ingrese a su paciente en el hospital para su tratamiento hospitalario.

Inicie el tratamiento médico, que incluye la monitorización respiratoria con oxígeno suplementario si la saturación de oxígeno de su paciente desciende por debajo del 90%.

También puede considerar la administración de solución salina hipertónica nebulizada para mejorar la eliminación del moco, pero tenga en cuenta que los beta-agonistas, la epinefrina racémica y los corticosteroides sistémicos no han demostrado ser útiles en la bronquiolitis, y no se recomienda su uso rutinario.

Además del tratamiento médico, proporcione cuidados de soporte, que incluyen la aspiración nasal, pero tenga en cuenta que debe evitarse la aspiración profunda porque puede prolongar la duración de los síntomas.

Muchos niños con bronquiolitis pueden deshidratarse a causa de la escasa ingesta oral debida a la congestión nasal y al aumento del trabajo respiratorio.

Tome medidas para optimizar la hidratación de su paciente, lo que podría requerir el inicio de alimentación orogástrica o líquidos intravenosos si la deshidratación es significativa.

Aunque la mayoría de los lactantes y niños hospitalizados por bronquiolitis presentan una infección autolimitada con mejoría clínica en un plazo de 2 a 5 días, hay que tener en cuenta que una posible complicación de la bronquiolitis es la insuficiencia respiratoria.

Por último, asegúrese de vigilar signos como apatía, disminución del esfuerzo respiratorio, apnea recurrente o incapacidad para mantener una saturación de oxígeno adecuada a pesar de la administración de suplementos de oxígeno.Información clínica para recordar: Aunque no se ha demostrado que los broncodilatadores sean eficaces para tratar la bronquiolitis, los lactantes con bronquiolitis grave, especialmente los que tienen antecedentes familiares de afecciones atópicas, tienen un mayor riesgo de desarrollar asma.

Cuando un lactante presente bronquiolitis grave, asegúrese de aconsejar a los cuidadores sobre el mayor riesgo de sibilancias con futuras infecciones respiratorias víricas si existen antecedentes familiares de asma o enfermedades alérgicas.Información clínica: La bronquiolitis grave es más frecuente en los niños prematuros y en los que padecen enfermedades cardíacas o pulmonares, inmunodeficiencias o trastornos neuromusculares.

Por este motivo, durante la temporada del VRS, es importante ofrecer a los pacientes vulnerables profilaxis mensual con palivizumab, un anticuerpo monoclonal que proporciona protección pasiva frente al VRS.

Además de la profilaxis con palivizumab, la lactancia materna y la disminución de la exposición al humo del tabaco pueden disminuir la incidencia y la gravedad de la bronquiolitis en todos los lactantes.

La FDA también ha aprobado recientemente la administración de nirsevimab, un anticuerpo monoclonal de dosis única, a todos los lactantes menores de 8 meses durante su primera temporada de VRS, así como a los de 8 a 19 meses con mayor riesgo de enfermedad grave por VRS que inician su segunda temporada de VRS.Resumen rápido: la bronquiolitis es una infección vírica de las vías respiratorias inferiores que provoca inflamación y obstrucción de las vías respiratorias.

Si su paciente tiene síntomas de bronquiolitis, primero obtenga una historia clínica y un examen físico. Tras diagnosticar la bronquiolitis, evalúe a su paciente para determinar si cumple los criterios de hospitalización; si no los cumple, inicie el tratamiento ambulatorio con cuidados de soporte, incluida la aspiración nasal y la optimización de la hidratación.

Sin embargo, si su paciente cumple uno o más criterios para hospitalización, ingréselo para tratamiento hospitalario; comience el manejo médico, que incluye monitoreo respiratorio y oxígeno suplementario si es necesario, así como solución salina hipertónica nebulizada.

Además, proporcione cuidados de soporte, incluida la aspiración nasal y la optimización de la hidratación.