Dislipidemias: revisión de la patología

Jamie es un joven de 24 años que acude al servicio de urgencias quejándose de un dolor torácico de inicio repentino y de falta de aire mientras jugaba al fútbol.

En la evaluación posterior, su ECG mostró una elevación del segmento ST y la evaluación de laboratorio reveló valores elevados de troponina I.

Tras iniciar el tratamiento, Jamie y su familia se preguntan por la extraña aparición temprana de su enfermedad.

La exploración física de la piel mostró numerosos xantomas.

Se pide un estudio de lípidos que muestra una marcada elevación de las LDL.

Jamie había sufrido un infarto de miocardio causado por un trastorno lipídico subyacente.

Los trastornos lipídicos incluyen tanto la hiperlipidemia como la hipolipidemia.

La hiperlipidemia puede manifestarse como un valor elevado de colesterol, una concentración elevada de triglicéridos o una combinación de ambos.

En la hipolipidemia sucede lo contrario, y existe un valor bajo de estos lípidos.

Procedamos a continuación a un rápido repaso de la fisiología del metabolismo de los lípidos.

Después de ingerir una comida grasa, el colesterol y los ácidos grasos entran en las células intestinales.

Los ácidos grasos se ensamblan en triglicéridos y luego, junto con una pequeña cantidad de colesterol, se empaquetan con las lipoproteínas para formar los quilomicrones.

Los quilomicrones se desplazan hacia los vasos linfáticos y terminan por evacuar en las venas subclavias izquierda y derecha, donde entran en la sangre.

Por otra parte, una enzima en los capilares llamada lipoproteína lipasa descompone los quilomicrones para liberar los triglicéridos, y luego también descompone los triglicéridos en ácidos grasos.

Estos pueden ser captados por los tejidos cercanos para generar energía, como en las células musculares, o para su almacenamiento, como en los adipocitos.

Los restos de los quilomicrones contendrán lipoproteínas y una pequeña cantidad de triglicéridos y colesterol, por lo que estos restos de quilomicrones se dirigen al hígado para depositar las moléculas lipídicas sobrantes.

El hígado también está sintetizando ácidos grasos y colesterol y los combinará con los de los restos de quilomicrones y los empaquetará juntos.

Ahora bien, en lugar de quilomicrones, se empaquetan en lipoproteínas de muy baja densidad, o VLDL.

En comparación con los quilomicrones, estos están formados por diferentes lipoproteínas y contienen un poco más de colesterol.

Las VLDL se liberan del hígado y pasan a la sangre, donde la lipoproteína lipasa de los capilares las descompone de nuevo para liberar los triglicéridos que utilizarán los tejidos cercanos.

A medida que emergen más triglicéridos de la VLDL, esta se convierte en una IDL o lipoproteína de densidad intermedia, y cuando queda más colesterol que triglicéridos, se convierte en una LDL.

A continuación, las LDL viajan por la sangre, donde son endocitadas por células con receptores de LDL.

Así puede ocurrir cuando vuelven al hígado, o en los tejidos periféricos que necesitan el colesterol para funcionar.

En general, las causas de la hiperlipidemia pueden clasificarse en hiperlipidemias primarias, que son las hiperlipidemias familiares y heredadas, e hiperlipidemias secundarias o adquiridas, que son causadas por otras enfermedades y medicamentos.

Según el tipo y la gravedad, la hiperlipidemia puede dar lugar a diversas manifestaciones clínicas, o ser completamente asintomática.

Empezando por el exterior, las manifestaciones cutáneas incluyen los xantomas, que son depósitos de grasa bajo la piel y en los tendones.

Se producen cuando los valores extremadamente altos de lipoproteínas o triglicéridos en la sangre se escapan de los vasos sanguíneos.

Cuando estos depósitos se producen alrededor del párpado, la afección recibe un nombre especial: xantelasma.

En los ojos, los lípidos pueden depositarse alrededor de la córnea, para crear un anillo marrón de grasa llamado arco corneal.

El depósito de lípidos en el hígado puede causar la enfermedad del hígado graso, también llamada esteatosis hepática.

La complicación más preocupante de las hiperlipidemias es la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, que incluye la arteriopatía coronaria, el accidente cerebrovascular, la vasculopatía periférica y la estenosis de la arteria carótida.

Veamos a continuación las hiperlipidemias primarias, o familiares, que se heredan de forma autosómica dominante o recesiva.

Aunque hay muchas, las de mayor interés que se suelen analizar en los exámenes son los tipos 1 a 4.

La hiperlipidemia de tipo 1 es un trastorno autosómico recesivo caracterizado por la elevación de los quilomicrones en la sangre, por lo que también se conoce por hiperquilomicronemia.

Ocurre de forma secundaria a una deficiencia de lipoproteína lipasa.

Esta enzima también requiere normalmente un cofactor llamado apolipoproteína C2, por lo que la deficiencia de este cofactor también puede conducir a la hiperlipidemia de tipo 1.

Esta enfermedad se caracteriza por el rápido desarrollo de muchos xantomas en la espalda y las nalgas que pueden producir picor.

Debido a la rapidez de su desarrollo, se denominan xantomas eruptivos.

Además, la elevada concentración de triglicéridos en los quilomicrones puede provocar a menudo el desarrollo de una pancreatitis aguda.

Así sucede porque, cuando las células pancreáticas encuentran triglicéridos, liberan la enzima lipasa, que los descompone en ácidos grasos libres.

Un exceso de ácidos grasos libres puede ser tóxico para las células del páncreas y provocar una pancreatitis aguda.

Otra característica única de la hiperlipidemia de tipo 1 es que la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica no es una complicación.

Esto se debe a que el desarrollo de una placa ateroesclerótica suele estar relacionado con la elevación de otras lipoproteínas como la lipoproteína de baja densidad, o LDL, y no con la elevación de los quilomicrones.

Por último, las personas con esta enfermedad pueden desarrollar hepatoesplenomegalia.

Una pista importante que puede aparecer en los exámenes es que, cuando el suero en ayunas se enfría, los quilomicrones formarán una capa cremosa en la parte superior del tubo de ensayo.

Así pues, la hiperlipidemia familiar de tipo 2 es una enfermedad autosómica dominante también conocida como hipercolesterolemia familiar.

Se caracteriza por la elevación del colesterol LDL si es del tipo "A", y tanto del LDL como del VLDL si es del tipo B.

Normalmente, el hígado puede reducir los valores de colesterol reciclando el LDL en la sangre.

Las LDL se unen a su propio receptor de LDL en la superficie de las células hepáticas y, con la ayuda de una proteína llamada apolipoproteína B-100, o ApoB-100, entran en las células hepáticas.

Así pues, en esta enfermedad, el receptor de LDL o la ApoB-100 están ausentes o son defectuosos, lo que hace que los valores de LDL aumenten.

Debido a que las células del hígado no están recibiendo ninguna LDL de retorno, comienzan a "pensar" que el colesterol es realmente bajo en la sangre, por lo que comienzan a producir aún más colesterol, y lo envían en VLDL.

Como cabe imaginar, así se empeora el problema.

A diferencia del tipo 1, la hiperlipidemia de tipo 2 aumentará el riesgo de desarrollar ateroesclerosis, un dato de alto interés.

De hecho, las personas pueden presentar una arteriopatía coronaria a partir de los 20 años.