Trastornos de la vesícula biliar: revisión de la patología

Chapters:

Ver video solo

Case Study0:00–0:58

En el servicio de urgencias hay una mujer obesa de 45 años, española, llamada Valencia, que acude con un dolor en el cuadrante superior derecho y en el epigastrio que comenzó repentinamente hace un par de horas, justo después de comer.
El dolor es constante y se irradia al hombro derecho. Su temperatura es de 38 ºC y en la exploración física hay dolor a la palpación profunda del cuadrante superior derecho.
En la clínica de gastroenterología, se encuentra incidentalmente una calcificación difusa de la vesícula biliar en una radiografía abdominal a una mujer caucásica de 64 años llamada Ashley.
Está totalmente asintomática, excepto por algunos episodios de dolor abdominal vago después de las comidas. Tanto Valencia como Ashley tienen colecistopatías.
La función de la vesícula biliar es básicamente almacenar y concentrar la bilis. Cuando se ingieren alimentos ricos en grasas, estos llegan al intestino delgado y estimulan las células enteroendocrinas para que secreten colecistoquinina en el torrente sanguíneo.

Physiology0:58–1:44

La colecistoquinina, a su vez, se dirige a la vesícula biliar y le indica que expulse la bilis hacia el intestino delgado La bilis es un emulsionante de las grasas, esencialmente ayuda a romper las grasas o lípidos en pequeñas "micelas", lo que facilita su absorción.
La bilis está formada principalmente por sales y ácidos biliares, colesterol, fosfolípidos, proteínas, bilirrubina y pequeñas cantidades de otros compuestos, como agua, electrólitos y bicarbonato.
Existen varios tipos de cálculos biliares, y el proceso de formación de los mismos se denomina colelitiasis Comencemos con los cálculos de colesterol.

Cholesterol Gallstones1:44–5:04

Los cálculos biliares de colesterol son los más frecuentes, y representan alrededor del 75-90% de todos los casos de cálculos biliares.
En general, los cálculos de colesterol tienen un color amarillo característico y son radiotransparentes, lo que significa que no pueden verse en las radiografías.
[delete] Sin embargo, estos cálculos pueden verse en las radiografías en casos infrecuentes cuando se unen con suficiente calcio El colesterol se precipita cuando hay un desequilibrio entre la concentración de colesterol, de sales biliares y de ácidos o fosfolípidos.
En otras palabras, cuando hay demasiado colesterol en la bilis, o cuando no hay suficientes sales y ácidos biliares o fosfolípidos Los factores de riesgo se analizan habitualmente e incluyen aspectos como el sexo femenino, el embarazo y las píldoras anticonceptivas, la obesidad y la edad, especialmente después de los 40 años.
Se pueden recordar por las 4 F en inglés: mujer (Female), fértil, gorda (Fat) y cuarentona (Forty). Esto se debe, sobre todo, a que el sexo femenino, así como el embarazo y las píldoras anticonceptivas, se asocian a concentraciones más elevadas de estrógenos, que aumentan la actividad de la HMG-CoA reductasa, la enzima responsable de la síntesis de colesterol en el hígad Las concentraciones elevadas de progesterona también reducen la secreción de ácidos biliares.
La obesidad se asocia a un aumento de las concentraciones de colesterol, mientras que no está claro por qué la edad está relacionada.
Entre los factores de riesgo menos frecuentes se encuentran los fármacos, como los fibratos. Los fibratos actúan inhibiendo una enzima llamada colesterol 7ɑ-hidroxilasa, que cataliza el paso limitante de la síntesis de los ácidos biliares.
Una vez que los fibratos inhiben esta enzima, aumentan el contenido de colesterol de la bilis, pero al mismo tiempo disminuyen la producción de ácidos biliares.
A la larga, esto provoca una disminución de la solubilidad del colesterol y facilita la formación del cálculo de colesterol.
Además, hay que tener en cuenta que cualquier cosa que afecte al íleon terminal, como la enfermedad de Crohn o la extirpación ileal, puede reducir la reabsorción de los ácidos biliares en la circulación, que vuelven al hígado.
Por otra parte, la estasis de la vesícula biliar, o la inactividad, también se ha relacionado con la formación de cálculos.
Si la bilis se queda ahí, la parte sólida puede separarse y precipitar Los factores de riesgo para ello son el embarazo, ya que la progesterona también ralentiza el vaciado de la vesícula biliar, la pérdida rápida de peso, los fármacos como el octreotide y las lesiones medulares altas.
Además, la nutrición parenteral prolongada favorece la estasis biliar porque la ausencia de alimentos en el intestino provoca una disminución de la liberación de colecistoquinina, lo que conduce a la estasis biliar.
Por último, la incidencia de los cálculos biliares de colesterol es mayor entre ciertas etnias, en particular los indígenas norteamericanos y los europeos.

Bilirubin Gallstones5:04–6:29

Los cálculos biliares de bilirrubina son menos frecuentes y se forman cuando la bilirrubina de la bilis se combina con el calcio para formar el precipitado sólido bilirrubinato de calcio.
Como están formados en parte por calcio, los cálculos biliares de bilirrubina suelen ser radiopacos, es decir, aparecen en las radiografías.
El factor de riesgo principal es la hemólisis extravascular, que es frecuente en la anemia drepanocítica, la beta talasemia y la esferocitosis hereditaria.
Lo que ocurre es que los macrófagos esplénicos fagocitan muchos eritrocitos, lo que aumenta la producción de bilirrubina no conjugada.
El hígado conjuga toda esta bilirrubina extra y la excreta en la vesícula biliar. Aunque el mecanismo exacto no está claro, una pequeña cantidad de esta bilirrubina conjugada se convierte de nuevo en bilirrubina no conjugada, que es más probable que se combine con los iones de calcio, que luego se precipitan para formar cálculos Un hecho muy indicativo en este caso es que estos cálculos tienen una pigmentación negra.
En otros casos, patógenos como E. coli, Ascaris lumbricoides y Clonorchis sinensis, pueden infectar las vías biliares y generar enzimas que hidrolizan la bilirrubina conjugada en bilirrubina no conjugada, que luego se cristaliza en forma de cálculos.
Suelen tener una pigmentación marrón. En cuanto a los síntomas, la mayoría de las personas que tienen cálculos biliares son totalmente asintomáticas, por lo que este trastorno también se llama colelitiasis asintomática.

Asymptomatic Cholelithia6:29–7:12

Aunque es infrecuente, pueden producirse complicaciones. En primer lugar, está el cólico biliar, en el que un cálculo biliar se aloja en el conducto cístico y provoca dolor cuando la vesícula se contrae después de las comidas.
Este trastorno se denomina colelitiasis sintomática, y suele provocar un dolor constante y sordo en el cuadrante superior derecho durante unas horas, que luego cede cuando el cálculo biliar se desprende.
En la colelitiasis sintomática, los hallazgos de laboratorio no son útiles porque no hay lesiones en la vesícula biliar.

Symptomatic Cholelithias7:12–8:03

El diagnóstico se hace mediante una ecografía abdominal, que muestra una vesícula llena de cálculos biliares en ausencia de signos de inflamación de la vesícula, como el engrosamiento de la pared y el líquido pericolecístico.
La colelitiasis sintomática puede tratarse con una colecistectomía programada, pero si el paciente rechaza la intervención o es un mal candidato quirúrgico, puede tratarse con ácidos biliares hidrófilos, como el ácido ursodesoxicólico.
Los ácidos biliares hidrófilos disminuyen la secreción biliar de colesterol y aumentan la concentración de ácidos biliares, lo que mejora la solubilidad del colesterol.
Si el cálculo biliar no se desprende y permanece en el conducto cístico durante más tiempo, puede provocar una colecistitis aguda o una inflamación de la vesícula biliar.

Acute Cholecystitis8:03–11:54

A medida que la vesícula biliar se comprime cada vez más, el cálculo puede atascarse aún más. Y en este punto la bilis, al estar atascada en el mismo lugar, irrita la mucosa de las paredes provocando inflamación, distensión y acumulación de presión.
Este es el entorno perfecto para el crecimiento bacteriano, sobre todo de E. coli.
Los síntomas de la colecistitis aguda son el dolor en el cuadrante superior derecho, que también puede irradiarse hasta la escápula derecha y los hombros, lo que se conoce como signo de Boas.
También suele haber náuseas y vómitos, así como fiebre. En la exploración física, se puede pedir a la persona que respire profundamente mientras se palpa en profundidad el margen costal en el cuadrante superior derecho Cuando el diafragma empuja hacia abajo la vesícula biliar inflamada, causa dolor, lo que obliga a la persona a dejar de respirar.
Esto se llama signo de Murphy positivo, y es una pista muy indicativa. Un marcador de laboratorio importante es la fosfatasa alcalina elevada, o ALP, que se libera en el torrente sanguíneo cuando las células de los conductos biliares se dañan y mueren.
Además, hay un recuento alto de leucocitos y un aumento de la proteína C-reactiva; ambos aumentan cuando hay inflamació En la ecografía se detectan los cálculos y los signos de inflamación de la vesícula biliar, como el engrosamiento de la pared de la vesícula y el líquido pericolecístico.
Si el diagnóstico sigue sin estar claro, puede solicitarse una gammagrafía hepatobiliar, también conocida como gammagrafía de ácido iminodiacético hepatobiliar o HI En esta técnica de diagnóstico se utiliza una radiosonda para evaluar la función de la vesícula biliar y el sistema biliar En otras palabras, si en la gammagrafía HIDA no se visualiza la vesícula biliar, puede sospecharse que existe una obstrucción del conducto cístico.
Por último, el tratamiento de la colecistitis aguda comprende la colecistectomía. En la mayoría de los casos, el cálculo se desprende del conducto cístico por sí solo.
Si se produce una obstrucción, la presión puede seguir aumentando. Con el tiempo, comienza a presionar los vasos sanguíneos que irrigan la vesícula biliar, lo que significa que la vesícula biliar comienza a volverse isquémica.
Esto debilita las paredes del órgano y puede llegar a perforarse. Hay sensibilidad de rebote, en la que el dolor se produce cuando se retira la presión del vientre y no cuando se aplica Si no se trata, las bacterias pueden entrar en el torrente sanguíneo y causar una sepsis, por lo que la persona puede estar hipotensa y necesitar una colecistectomía urgente para extirpar la vesícula biliar en las 72 horas siguientes al inicio de los sínto No hay que olvidar que en un 10% de los casos, la colecistitis aguda puede ser alitiásica, es decir, sin cálculos biliares.
Esto es probablemente el resultado de la estasis de la vesícula biliar y la isquemia. Esto se ve casi exclusivamente en pacientes hospitalizados, con factores de riesgo que incluyen la sepsis, la inmunodepresión, la diabetes mellitus, la ventilación mecánica, la infección por CMV, la nutrición parenteral total, el traumatismo mayor y las quemaduras.
Las manifestaciones clínicas suelen ser sutiles, especialmente porque la mayoría de estos pacientes están sedados o intubado La única pista podría ser un aumento de la fosfatasa alcalina.
La ecografía mostrará una vesícula biliar dilatada e hinchada sin cálculos. En ocasiones infrecuentes, estos brotes repetidos de inflamación pueden hacer que la pared de la vesícula biliar se adhiera a una estructura cercana, normalmente el duoden Con el tiempo, la pared de la vesícula biliar puede erosionarse, formando una fístula que permite que los cálculos biliares se desplacen hasta el intestino delgado y se alojen en é Esto ocurre con mayor frecuencia en el íleon terminal o en la válvula ileocecal, causando una obstrucción mecánic El caso se describiría típicamente como una persona que se presenta con distensión abdominal, náuseas, vómitos y antecedentes de dolor recidivante en el cuadrante superior derecho compatible con colecistitis crónica.

Gallstone Ileus11:54–12:55

En las radiografías hay que buscar la tríada de Rigler: neumobilia, o aire en los conductos biliares, signos de obstrucción del intestino delgado como niveles de aire-líquido, y un cálculo biliar fuera de la vesícula.
El íleo biliar se confirma con una TC abdominal y puede requerir una intervención quirúrgica de urgencia. La colelitiasis de larga duración puede provocar una inflamación crónica de la vesícula biliar o colecistitis crónic A veces, esto se combina con brotes superpuestos de colecistitis aguda.

Chronic Cholecystitis12:55–14:41

Estas personas suelen quejarse de un dolor vago en el cuadrante superior derecho después de las comidas. El rasgo histológico distintivo de la colecistitis crónica es la hernia de la mucosa de la vesícula biliar en la pared muscular, que se conoce como seno de Rokitansky-Aschoff.
En algunos casos, la inflamación crónica también puede conducir a la fibrosis y la calcificación distrófica de la vesícula biliar, un trastorno conocido como vesícula biliar de porcela La vesícula biliar de porcelana no causa ningún síntoma específico, y suele detectarse incidentalmente en una radiografía abdominal en personas de edad avanzada.
Es importante saber que estas personas tienen un mayor riesgo de desarrollar un adenocarcinoma de la vesícula biliar, por lo que necesitan una colecistectomía.
El adenocarcinoma suele diagnosticarse en estadios tardíos, cuando ya ha hecho metástasis en órganos distantes, lo que supone una supervivencia muy baja.
En la coledocolitiasis, el cálculo se aloja más abajo en el conducto colédoco en lugar de en los conductos císticos. Esto también bloquea el flujo de la bilis desde el hígado, haciendo que pase al torrente sanguíne Esto acaba provocando un aumento de la bilirrubina conjugada en el suero que se manifiesta como ictericia o piel amarillenta.
Otros hallazgos de laboratorio son el aumento de la gamma-glutamiltransferasa, o GGT, la ALP y la ALT o AST. Una vez que se bloquea el flujo de la bilis, las bacterias entéricas, como E.
coli y especies de Klebsiella y Enterococcus, pueden ascender lentamente por los conductos y colonizar el sistema biliar.

Ascending Cholangitis14:41–16:18

Se conoce como colangitis ascendente y suele presentarse con fiebre y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho Puesto que la bilis se acumula en el hígado y luego en el torrente sanguíneo, las personas también pueden tener ictericia.
Esto se llama tríada de Charcot, que consiste en fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho e ictericia. Las bacterias en el torrente sanguíneo pueden provocar un choque séptico, en el que los vasos sanguíneos se vuelven permeables, provocando hipotensión y una disminución del flujo sanguíneo a varios órganos, como el cerebro, lo que provoca confusi Esto se llama péntada de Reynolds: fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho, ictericia, hipotensión y confusión.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, o CPRE, en la que se inserta un endoscopio y se inyecta un colorante de radiocontraste en los conductos biliares, permite visualizar la obstrucción de las vías biliares en las radiografías.
Al mismo tiempo se puede succionar el cálculo biliar, por lo que puede utilizarse como tratamiento. La CPRE no debe confundirse con la CPRM, o colangiopancreatografía por resonancia magnética, que es una técnica para visualizar los conductos biliar y pancreático utilizando la resonancia magnétic A diferencia de la CPRE, la CPRM no puede utilizarse para realizar intervenciones, como la eliminación de cálculos biliares.
Ahora resumamos el manejo de la colecistopatía, ya que su examen puede evaluar las diferencias sutiles sobre qué prueba solicitar o cuál es el siguiente paso en el tratamiento.
Tanto la colelitiasis asintomática como la sintomática se diagnostican mediante una ecografía, que muestra una vesícula llena de cálculos biliares, pero sin inflamación.

Diagnosis16:18–19:02

La colelitiasis asintomática no requiere ningún tratamiento, mientras que la colelitiasis sintomática puede tratarse con una colecistectomía programada o con ácidos biliares hidrófilos.
En los casos de colecistitis aguda, hay que buscar hallazgos de laboratorio importantes como ALP, linfocitos y proteína C-reactiva alta.
Además, en una ecografía se detectarán los cálculos biliares y los signos de inflamación de la vesícula. Si el diagnóstico sigue sin estar claro, hay que solicitar una gammagrafía.
El tratamiento de la colecistitis aguda requiere una colecistectomía urgente, en lugar de una colecistectomía programada.
La siguiente es la colecistitis aguda alitiásica, que puede ser difícil de diagnosticar. Se debe sospechar una colecistitis alitiásica en personas hospitalizadas.
Los hallazgos de laboratorio pueden incluir solo un aumento de la fosfatasa alcalina, mientras que la ecografía mostrará una vesícula biliar dilatada e hinchada sin cálculos biliares.
Hay que sospechar íleo biliar en personas con antecedentes de dolor recidivante en el cuadrante superior derecho compatible con una colecistitis crónica En una radiografía, se debe buscar la tríada de Rigler: neumobilia, evidencia de obstrucción del intestino delgado y un cálculo biliar fuera de la vesícula.
El diagnóstico se confirma con una TC abdominal y el íleo biliar puede requerir una intervención quirúrgica de urgencia.
En la colecistitis crónica hay que comprobar si la persona tiene una vesícula biliar de porcelana, ya que estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar un adenocarcinoma de la vesícula biliar y, por lo tanto, requieren una colecistectomía.
Los pacientes con coledocolitiasis tienen ictericia y aumento de la ALP, la GGT y la ALT o AST. Por último, en la colangitis ascendente hay que buscar la tríada de Charcot: fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho e ictericia; y la péntada de Reynolds: fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho, ictericia, hipotensión y confusión.
Como breve resumen... El trastorno más frecuente de la vesícula biliar es la colelitiasis o cálculos biliares, que suelen estar formados por colesterol, especialmente cuando se dan las cuatro F en inglés: mujer (Female), fértil, gorda (Fat) y cuarentona (Forty).
También pueden estar formados por bilirrubina en casos de hemólisis extravascular o infección de las vías biliares. Cuando el cálculo se aloja en el conducto cístico, puede provocar un cólico biliar, causando una colelitiasis sintomática.

Review19:02–20:04

Si esto se prolonga, puede evolucionar a una colecistitis aguda, que puede provocar una perforación y peritonitis. En los pacientes gravemente enfermos, la colecistitis aguda puede ser también alitiásica.
También existe la colecistitis crónica, que puede causar íleo biliar o, a largo plazo, vesícula biliar de porcelana y un carcinoma de vesícula Por último, los cálculos biliares pueden atascarse en el conducto colédoco y producir coledocolitiasis o colangitis ascendente.
Volvamos a los casos del principio. Valencia, de 45 años, tiene los síntomas clásicos de la colecistitis aguda: fiebre y dolor en el cuadrante superior derecho que se irradia al hombro derecho, lo que significa que hay un signo de Boas positivo.
También dejó de respirar durante la palpación profunda del cuadrante superior derecho, que se traduce en un signo de Murphy positivo.
Otros indicios son su edad y el hecho de que sea obesa, que son factores de riesgo para la formación de cálculos biliares.

Summary20:04–20:27

En cuanto a Ashley, el hallazgo incidental de una vesícula biliar de porcelana aumenta el riesgo de carcinoma de vesícula, por lo que es necesaria la colecistectomía urgente Sus antecedentes de dolor abdominal después de las comidas es un indicio de colecistitis crónic