Hemorragia gastrointestinal: revisión de la patología

A 52-year-old man is brought to the emergency department after complaining of excruciating chest pain that radiates to the back. He also reports shortness of breath and pain with swallowing. The symptoms began 30 minutes ago, after the patient consumed a large quantity of alcohol and had several episodes of forceful vomiting. The patient became concerned after he noted some blood tinged vomitus. Past medical history is notable for hypertension, alcohol use disorder, and liver cirrhosis. His temperature is 37.2°C (99.0°F), blood pressure is 142/78 mmHg, and pulse is 75/min. Abdominal exam is notable for hepatosplenomegaly. Which of the following clinical findings is most likely to be apparent on further physical examination?

Un hombre de 30 años llamado Joseph acude al servicio de urgencias por un dolor torácico agudo que se irradia a la espalda. Acaba de graduarse en la facultad de medicina y lo ha estado celebrando durante la última semana en los bares locales. Dice que ha estado bebiendo hasta el punto de vomitar y desmayarse. Cree que el dolor empezó después de una noche especialmente intensa de vómitos y arcadas. Sus signos vitales no muestran anomalías. Por otro lado, un abogado de 54 años, llamado Lance, lleva 2 semanas notando sangre en las heces. Al describir el problema, menciona que hay "vetas de sangre roja brillante" en la parte superior de las heces y que no ha notado ningún dolor durante la defecación. Además, informa de una masa blanda del tamaño de una canica en el ano que puede ser empujada hacia el conducto anal. Niega dolor abdominal, pérdida de peso o antecedentes de cáncer de colon.

Ambas personas tienen una hemorragia gastrointestinal, pero con diferentes presentaciones. Las hemorragias gastrointestinales pueden dividirse en superiores e inferiores. La hemorragia gastrointestinal superior se produce por encima del ligamento de Treitz, también llamado ligamento suspensorio del duodeno, y comprende la hemorragia del esófago, el estómago o el duodeno. La presentación típica incluye hematemesis, o vómitos de sangre; vómitos en "posos de café", que indican que el ácido del estómago ha oxidado la sangre, de modo que el hierro de la sangre se ha vuelto oscuro; y melena, que se refiere a heces negras y alquitranadas. La hemorragia gastrointestinal inferior se origina por debajo del ligamento de Treitz e incluye la hemorragia del intestino delgado más allá del ligamento de Treitz, el intestino grueso, el recto y el ano. La presentación típica es la hematoquecia, que consiste en el paso de sangre fresca por el ano, que puede o no estar mezclada con las heces.

Como estos pacientes están perdiendo sangre, pueden desarrollar anemia, o incluso pueden volverse hemodinámicamente inestables. En la hipovolemia leve, cuando pierden menos del 15% del volumen sanguíneo, estos pacientes pueden experimentar taquicardia en reposo. En la hipovolemia moderada, cuando pierden entre el 15 y el 40% del volumen sanguíneo, pueden experimentar hipotensión ortostática; y finalmente, en la hipovolemia grave, cuando pierden más del 40% del volumen sanguíneo, desarrollarán hipotensión.

Vamos a empezar con la hemorragia digestiva superior. En este vídeo, trataremos la esofagitis, las varices esofágicas, la perforación esofágica, el síndrome de Boerhaave, el síndrome de Mallory-Weiss y la lesión de Dieulafoy. Tenga en cuenta que la gastritis, las úlceras gastroduodenales y el cáncer gástrico también pueden ser causas frecuentes, pero las repasaremos en el vídeo "Enfermedad por reflujo gastroesofágico, gastritis y úlceras pépticas". Las varices esofágicas son venas submucosas dilatadas en el tercio inferior del esófago. Un apunte clave es que suelen estar causadas por la hipertensión portal, que suele ser una consecuencia de la cirrosis, por lo que son habituales en las personas que tuvieron hepatitis o en consumidores crónicos de alcohol. Si las varices se rompen, lo que puede ocurrir al comer alimentos duros o durante los vómitos, pueden causar una hematemesis potencialmente mortal.

La perforación esofágica puede subdividirse en yatrógena, que se produce durante las intervenciones endoscópicas, y no yatrógena, que puede estar causada por una rotura espontánea, un traumatismo, la ingestión de un cuerpo extraño o una neoplasia maligna. Una vez que se produce la perforación esofágica, puede producirse una mediastinitis , o inflamación del mediastino; un neumomediastino, que es básicamente una bolsa de aire que rodea el corazón; y un enfisema subcutáneo, que es la presencia de aire en el tejido subcutáneo. El enfisema subcutáneo se produce debido a la disección de aire, y la presentación clínica incluye crepitación en la palpación de la región del cuello y de la pared torácica.

Hablando de perforación esofágica, hablemos también del síndrome de Boerhaave. El síndrome de Boerhaave es la rotura transmural del esófago distal causada por un aumento repentino de la presión intraesofágica, como, por ejemplo, por un esfuerzo o al vomitar. Puede diagnosticarse mediante una radiografía de tórax, que puede mostrar un derrame en el lado izquierdo o un neumomediastino; o mediante esofagrama, que se utiliza para confirmar el diagnóstico. El tratamiento habitual del síndrome de Boerhaave es la cirugía.

El síndrome de Mallory-Weiss también se conoce como síndrome de laceración gastroesofágica. Puede producirse asimismo debido a vómitos forzados que aumentan la presión intraabdominal, pero en lugar de perforación o rotura, hay desgarros longitudinales de espesor parcial en la mucosa de la unión gastroesofágica. Hay que recordar que la causa también puede ser la tos, el hipo, un traumatismo abdominal o un esfuerzo abdominal. Los pacientes con el síndrome de Mallory-Weiss pueden ser asintomáticos o presentar hematemesis dolorosa. Aproximadamente en la mitad de los casos, este síndrome está asociado a hernias de hiato, que se consideran factor predisponente sólido. También se asocia con el alcoholismo y la bulimia nerviosa. En cuanto al diagnóstico, el método de referncia es la endoscopia, que ayuda a mostrar los desgarros de la mucosa esofágica. En el pasado, la ingestión de bario se utilizaba para detectar hematomas o estrías en el esófago; sin embargo, ya no se recomienda, porque tiene poca sensibilidad y puede interferir con la endoscopia.

En la mayoría de los casos, el síndrome de Mallory-Weiss se resuelve espontáneamente, pero, si hay una hemorragia grave, estas personas requieren técnicas endoscópicas para conseguir la hemostasia.

Una causa más infrecuente de hemorragia gastrointestinal superior es la lesión de Dieulafoy o exulceración simple de Dieulafoy, que es una afección rara que se caracteriza por una arteriola inusualmente dilatada que erosiona la mucosa suprayacente y comienza a sangrar. El tratamiento suele ser una combinación de una inyección de adrenalina con termocoagulación o colocación de clips hemostáticos.

Algunas de las causas frecuentes de la hemorragia gastrointestinal inferior son la angiodisplasia intestinal, la isquemia intestinal y las hemorroides. Sin embargo, la causa más frecuente es la diverticulosis y la que es más importante detectar es el cáncer colorrectal. Puede consultar nuestros vídeos "Enfermedad diverticular del colon" y "Pólipos y cáncer colorrectales" para obtener más información. La enfermedad inflamatoria intestinal puede ser un poco complicada. La enfermedad de Crohn puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo, por lo que podría causar signos y síntomas de una hemorragia gastrointestinal superior e inferior, mientras que la colitis ulcerosa se limita al colon y al recto, por lo que siempre presenta signos de hemorragia gastrointestinal inferior. Puede obtener más información sobre estos trastornos en el vídeo "Enfermedad inflamatoria intestinal".

Fuentes

"Robbins Basic Pathology" Elsevier (2017)

"Harrison's Principles of Internal Medicine, Twentieth Edition (Vol.1 & Vol.2)" McGraw-Hill Education / Medical (2018)

"Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice E-Book" Elsevier Health Sciences (2013)

"Acute Gastrointestinal Bleeding" Annals of Internal Medicine (2013)

"The Overall Approach to the Management of Upper Gastrointestinal Bleeding" Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America (2011)

"Diagnosis of gastrointestinal bleeding: A practical guide for clinicians" World Journal of Gastrointestinal Pathophysiology (2014)

"Hemorrhoids" Clinics in Colon and Rectal Surgery (2011)

"Management of Ischemic Colitis" Clinics in Colon and Rectal Surgery (2012)

"Management of Colonic Volvulus" Clinics in Colon and Rectal Surgery (2012)

"Intestinal Intussusception: Etiology, Diagnosis, and Treatment" Clinics in Colon and Rectal Surgery (2016)

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