Artritis seronegativa y séptica: revisión de la patología

Maurice es un hombre de 28 años con antecedentes de 2 años de lumbalgia y rigidez que progresan gradualmente.Menciona que el dolor le despierta varias veces por la noche, y que la rigidez tiende a ser peor cuando se levanta y mejora al moverse.La exploración muestra una leve deformación de la columna vertebral y la cadera, así como sensibilidad sobre la nalga.Clint es un hombre de 63 años que aparece con la rodilla izquierda roja, caliente e hinchada, y le duele tanto que apenas puede caminar.Dice que los síntomas empezaron hace unos días, después de tropezar y hacerse un corte en la rodilla.Su temperatura corporal es de 38 ºC.Se piden radiografías en ambos casos, que muestran que Maurice tiene erosión de la articulación sacroilíaca.En cambio, en el caso de Clint, las radiografías parecen bastante normales, por lo que se hace una artrocentesis que revela que el líquido sinovial es purulento.Según la presentación inicial, parece que en ambos casos hay alguna forma de artritis.Vamos a hacer un breve repaso de la fisiología.Hay muchos tipos de articulaciones, como las fibrosas, las cartilaginosas y las sinoviales.Las articulaciones sinoviales, como las de la muñeca, el codo, la rodilla, el hombro y la cadera, son articulaciones móviles que conectan dos huesos a través de una cápsula fibrosa que se continúa con el periostio, que es la capa externa de los huesos.La cápsula fibrosa está revestida por una membrana sinovial, que tiene células que eliminan los desechos y producen líquido sinovial.Se trata de un líquido viscoso que se encuentra en el interior de la cápsula articular y que lubrica la articulación.Juntos, la membrana sinovial y el cartílago articular forman el revestimiento interior del espacio articular.La artritis se refiere a un grupo de enfermedades que causan la destrucción de una o más articulaciones.En primer lugar está la artritis seronegativa, que se llama seronegativa porque hay una ausencia tanto del factor reumatoide, o FR, como del anticuerpo antipéptido citrulinado cíclico o anti-PCC, que se encuentran habitualmente en la artritis reumatoide.Algo específico que hay que destacar es que las espondiloartropatías seronegativas están muy asociadas al gen HLA-B27, que codifica un tipo específico de molécula del MHC de clase I.Hay varios subtipos de espondiloartropatías seronegativas y se pueden recordar con la nemotecnia PAIR, donde la P significa artritis psoriásica; la A, espondilitis anquilosante; la I, artritis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal; y la R, artritis reactiva.Empecemos por la artritis psoriásica, que se da en algunas personas con psoriasis o con antecedentes familiares de psoriasis.Es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la inflamación de las articulaciones.No está claro por qué el sistema inmunitario ataca las articulaciones.Aunque el gen HLA-B27 está relacionado con la enfermedad, no es suficiente para desencadenar la artritis psoriásica por sí solo, y parece que los factores del entorno, como un traumatismo físico o una infección, también tienen una función.Todo comienza con la psoriasis, que es una enfermedad autoinmune en la que los antígenos propios de la piel se consideran extraños.Cuando esto ocurre, los linfocitos T comienzan a liberar citocinas que reclutan y activan otras células inmunitarias para que liberen TNF, IL-12 e IL-23.Esto desencadena la proliferación de queratinocitos y fibroblastos, lo que conduce a la formación de placas psoriásicas.Se trata de manchas rojas y elevadas con escamas plateadas formadas por células cutáneas muertas.En algunas personas con psoriasis, los linfocitos T también se dirigen a las articulaciones y desencadenan la activación de osteoblastos y osteoclastos, lo que conduce a la erosión y osificación de las articulaciones, y al final se producen artritis y deformidades graves.La artritis suele producirse después de la aparición de las placas psoriásicas, pero a veces puede precederlas, lo que hace que el diagnóstico sea mucho más difícil.Es importante tener en cuenta que menos del 30% de las personas con psoriasis desarrollan artritis psoriásica.Los síntomas de la artritis psoriásica suelen incluir dolor, hinchazón y rigidez de las articulaciones afectadas.Existen varios tipos de artritis psoriásica, dependiendo de la articulación afectada.La más frecuente es la de predominio interfalángico distal, que generalmente afecta a las articulaciones más cercanas a los extremos de los dedos de las manos y de los pies, dando lugar a la dactilitis, que es la inflamación de los dedos, también conocida como dedos en salchicha, y a anomalías en las uñas, como crestas o picaduras.Con el tiempo, algunas personas con el tipo con predominio interfalángico distal también pueden desarrollar erosiones óseas graves y deformidades en los dedos.En casos graves, puede evolucionar hacia otro tipo de artritis psoriásica, que es la artritis mutilante.En la artritis mutilante, la erosión ósea extensa en los dedos crea un aspecto de dedos telescópicos que hace que la persona tenga lo que se llama mano de catalejo.El diagnóstico de la artritis psoriásica implica una radiografía, que puede mostrar erosión articular y osteopenia.Sin embargo, el rasgo más característico es el signo radiológico del lápiz en la taza, que se produce por las erosiones periarticulares y la reabsorción del hueso, lo que hace que parezca más fino que el tejido blando que lo rodea.El tratamiento de los casos leves de artritis psoriásica incluye los AINE.En los casos más graves, los FARME no biológicos pueden ser útiles, especialmente la leflunomida.Si tanto los AINE como los FARME no biológicos fallan, pueden utilizarse FARME biológicos como los inhibidores del TNF para detener la progresión de la enfermedad.A veces, se interviene quirúrgicamente para reparar las articulaciones dañadas.La espondilitis anquilosante es una espondiloartropatía crónica que afecta más a los hombres jóvenes y de mediana edad, pero no se conoce su causa exacta.Una teoría señala una reacción autoinmune subyacente, en la que los linfocitos T confunden el colágeno tipo I y tipo II de las articulaciones como algo extraño.Ahora bien, la espondilitis anquilosante suele afectar a la columna vertebral, haciéndola muy rígida.Es característico que haya una inflamación de las articulaciones intervertebrales, así como de las articulaciones facetarias.Existen dos tipos de articulaciones entre las vértebras: la articulación intervertebral, formada por dos cuerpos vertebrales entre los que se encuentra un disco intervertebral, que está formado por colágeno de tipo I y II y tiene un anillo fibroso exterior, llamado anillo fibroso, y una sustancia gelatinosa interior, conocida como núcleo pulposo.Y cada vértebra también tiene cuatro articulaciones facetarias, dos con la vértebra de arriba y dos con la de abajo.A veces, la espondilitis anquilosante también puede afectar a las articulaciones sacroilíacas, entre el sacro y los huesos de la cadera, o a las articulaciones de la región cervical y torácica.En cualquier caso, hay una destrucción del cartílago articular, por lo que los fibroblastos se activan y empiezan a sustituir la articulación destruida por fibrina.La fibrina se deposita entonces en capas para formar una dura banda fibrosa alrededor de las articulaciones, lo que limita la amplitud de movimiento.Con el tiempo, los osteoblastos también se activan, desencadenando un proceso llamado osificación.Es entonces cuando el tejido fibroso de los bordes de la articulación dentro del anillo fibroso se convierte en pequeñas excrecencias óseas llamadas sindesmofitos.La espondilitis anquilosante provoca síntomas articulares, como rigidez matinal y lumbalgia, que empeora por la noche, dura más de 30 minutos y mejora con el movimiento y el ejercicio.Las personas también pueden tener una deformidad cifótica en la que hay una curvatura excesiva hacia fuera de la columna torácica, así como una amplitud de movimiento limitada en la columna vertebral causada tanto por el depósito de fibrina como por los sindesmofitos.Pueden agravarse tanto que la parte afectada de la columna vertebral puede quedarse completamente inmóvil.Si la espondilitis anquilosante afecta a las articulaciones sacroilíacas, suele causar lumbalgia o en las nalgas y sensibilidad a la palpación, y si afecta a la región cervical o torácica puede causar dolor y rigidez en el cuello o en la pared torácica.La espondilitis anquilosante también puede causar síntomas extraarticulares como pérdida de peso, fiebre y astenia.Otros síntomas indicativos son la uveítis y la tendinitis y, como las costillas y las vértebras intervienen en la respiración, la rigidez de la columna vertebral puede provocar disnea debido a la alteración de la expansión del tórax.La espondilitis anquilosante también puede afectar a la respiración causando una enfermedad pulmonar restrictiva, específicamente fibrosis pulmonar en las partes apicales de los pulmones.En el corazón, puede causar aortitis, o inflamación de la pared aórtica, que conduce a la dilatación del anillo aórtico y a la insuficiencia aórtica.El diagnóstico suele basarse en una radiografía, una TC o una RM, que pueden detectar la erosión y el estrechamiento de los espacios articulares.Otro hallazgo característico es la anquilosis vertebral, que se produce por la osificación del anillo fibroso en la parte exterior de la columna extendida que le da un aspecto hueco.Por último, se pueden hacer pruebas genéticas de HLA-B27 para confirmar el diagnóstico.La inflamación y el dolor de la espondilitis anquilosante suelen tratarse con AINE como el ibuprofeno.El dolor y los problemas de movilidad también pueden aliviarse mediante el ejercicio o la fisioterapia.Estas personas también necesitan un control frecuente de la expansión torácica.En los casos más graves, se pueden utilizar FARME como la sulfasalazina y el metotrexato para controlar los síntomas y ralentizar la progresión.Pasando a la I del acrónimo PAIR, la artritis seronegativa también puede ser secundaria a una enfermedad inflamatoria intestinal, como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa.La enfermedad inflamatoria intestinal, o EII, se caracteriza por la inflamación crónica del tubo digestivo, así como por síntomas sistémicos como fatiga, fiebre y pérdida de peso involuntaria.Los síntomas extraintestinales pueden incluir artritis, que suele afectar a la rodilla o la columna vertebral, manifestaciones oculares como uveítis y epiescleritis, y lesiones cutáneas como pioderma gangrenoso y eritema nudoso.La artritis asociada a la EII debe sospecharse cuando un paciente tiene síntomas gastrointestinales junto con dolor y rigidez articulares o de espalda.Para confirmar el diagnóstico de EII, es necesario hacer una endoscopia o colonoscopia con biopsia.El tratamiento suele consistir en un abordaje escalonado, que empieza con fármacos antiinflamatorios menos potentes y, si fallan, se cambian por otros más potentes, como los corticoesteroides.También está la artritis reactiva, antes conocida como síndrome de Reiter.Se trata de una enfermedad autoinmune que suele producirse tras una infección bacteriana del tubo digestivo o de las vías urinarias.Los microorganismos que se asocian a la artritis reactiva con más frecuencia son Shigella, Yersinia, Chlamydia, Campylobacter y Salmonella.Una forma fácil de recordarlos es pensar en la mnemotecnia "SHY chiCS".Todas ellas son bacterias Gram negativas, por lo que tienen moléculas en su superficie exterior llamadas lipopolisacáridos, también conocidas como endotoxinas, que producen una fuerte respuesta inmunitaria.No está claro cómo se desarrolla exactamente la artritis reactiva, pero probablemente tenga que ver con la forma en que las endotoxinas reaccionan con las moléculas del MHC en la superficie de una célula normal, haciéndolas parecer extrañas.Los síntomas de la artritis reactiva tardan hasta 3 semanas en desarrollarse después de la infección inicial porque el sistema inmunitario tarda en presentar antígenos extraños y activar los linfocitos T.Los síntomas consisten principalmente en dolor e inflamación de una sola articulación grande, como la rodilla.Con menos frecuencia puede afectar a otras articulaciones como los tobillos, las caderas y las pequeñas articulaciones de los pies, o afectar a múltiples articulaciones.Además de la artralgia, hay otros dos síntomas que son indicativos de esta enfermedad.Cuando la uretra se ve afectada, puede producirse uretritis, que puede causar dolor al orinar, y cuando la conjuntiva del ojo se ve afectada, se produce conjuntivitis, que puede causar el enrojecimiento de los ojos.Esta es la tríada clásica de artritis, uretritis y conjuntivitis que ayuda a identificar la artritis reactiva.Una mnemotecnia útil es que estos pacientes no pueden ver, no pueden orinar, no pueden subir a un árbol.Con poca frecuencia, la artritis reactiva puede causar un exantema cutáneo llamado queratodermia blenorrágica en las plantas de los pies y en las palmas de las manos, que tiene un aspecto de lesión cerosa vesicopustulosa de color marrón amarillento.Y, por último, puede causar cervicitis, que provoca dolor durante las relaciones sexuales, lo que se llama dispareunia.La artritis reactiva suele diagnosticarse por los antecedentes de infección previa y la exploración física completa.En la artrocentesis, el líquido sinovial suele ser claro y estéril porque las bacterias que producen la endotoxina no invaden las articulaciones.Las pruebas genéticas del gen HLA-B27 suelen ser positivas.Por último, se pueden utilizar frotis de garganta y genitales para buscar clamidias.En cuanto al tratamiento, se pueden utilizar AINE como el ibuprofeno para aliviar los síntomas y, si esto no funciona, se pueden administrar corticoesteroides para reducir la inflamación.Pasemos a la artritis séptica, también llamada artritis infecciosa.También se asocia a una infección, pero a diferencia de la artritis reactiva, no es autoinmune.La artritis séptica se refiere a cualquier inflamación de las articulaciones causada por un microbio que realmente invade los huesos causando daños.Las bacterias pueden entrar en una articulación de varias formas.Por ejemplo, puede propagarse a partir de una osteomielitis preexistente, o una infección en el hueso adyacente.También puede desarrollarse por diseminación hematógena, lo que significa que las bacterias de un foco infeccioso de otra parte del cuerpo pueden viajar por el torrente sanguíneo y llegar a la articulación.Y por último, puede producirse por inoculación directa, que es cuando las bacterias llegan directamente a la articulación.Esto puede ocurrir como una complicación de la cirugía ortopédica, o si alguien cae por casualidad sobre unos tablones de madera sucios y un clavo le atraviesa la rodilla.Hay dos tipos principales de artritis séptica: la artritis gonocócica, que está causada por Neisseria gonorrhoeae que suele propagarse por vía hematógena a partir de una infección inicial del cuello uterino, la uretra o la faringe.Es más frecuente en los adolescentes sexualmente activos.Por otro lado, la artritis no gonocócica incluye todos los demás patógenos, especialmente Staphylococcus aureus, pero también puede deberse a varias especies de Streptococcus, así como a Mycobacterium tuberculosis y al género Borrelia, que causa la enfermedad de Lyme.Una vez que las bacterias se introducen en la cavidad sinovial, comienzan a destruir el cartílago articular con sus toxinas y atraen al lugar a células inflamatorias como los macrófagos.Los macrófagos liberan entonces citocinas como la interleucina-1 y el TNF-alfa que reclutan aún más células inmunitarias al lugar de la infección.Entre ellos se encuentran los mastocitos, que liberan histamina para producir vasodilatación y aumentar la permeabilidad vascular.El resultado final es una mayor afluencia de sangre y células inflamatorias en la zona, lo que crea una fuerte respuesta inflamatoria.Además, como la permeabilidad vascular aumenta, el líquido empieza a salir de los capilares y se acumula en el espacio articular, aumentando la presión intraarticular, que comprime los vasos sanguíneos que irrigan la articulación.Esto conduce a la necrosis de los huesos y cartílagos afectados, dañando aún más la articulación.Y como es un proceso infeccioso, los pacientes presentan síntomas inflamatorios.Lo más frecuente es que la articulación afectada esté roja, hinchada, caliente y muy dolorosa.A veces, la movilidad de la articulación puede verse limitada, y los pacientes también pueden desarrollar fiebre.La artritis gonocócica suele afectar a varias articulaciones, y también va acompañada de lesiones cutáneas como pústulas, así como de tenosinovitis, que es la inflamación de los tendones.Por otro lado, la artritis no gonocócica suele afectar a una sola articulación, normalmente la rodilla, pero suele ser más grave que la artritis gonocócica.El diagnóstico de la artritis séptica comienza con la artrocentesis.Lo importante a tener en cuenta aquí es que, normalmente, hay líquido sinovial purulento con un recuento elevado de leucocitos, más de 50.000 células por microlitro; tinción de Gram positiva; y un cultivo positivo, que identifica la bacteria causante exacta.Además, las pruebas de imagen, que comprenden la radiografía, la ecografía, la TC o la RM, también pueden ser muy útiles para ver la erosión ósea y los derrames articulares, especialmente en el caso de las articulaciones de la cadera y las sacroilíacas, donde la aspiración del líquido sinovial es difícil.Se pueden hacer análisis de sangre, que suelen mostrar hallazgos compatibles con la inflamación, como el aumento de la VSG, la CRP y la leucocitosis.El tratamiento de la artritis séptica suele comenzar con antibióticos y analgésicos.En caso de sospecha de infección gonocócica, el tratamiento empírico suele consistir en ceftriaxona, que puede cambiarse una vez que se obtengan los resultados del cultivo.Si hay dudas sobre la resistencia o la coinfección por clamidia, la persona recibe una terapia doble con ceftriaxona y azitromicina.Además, el tratamiento puede requerir la aspiración y el lavado de la articulación mediante artrocentesis o una operación quirúrgica conocida como artrotomía.##Resumen Como breve resumen...La artritis psoriásica es un proceso autoinmune que provoca un ataque de las articulaciones mediado por linfocitos T en las personas con psoriasis.El tipo más frecuente es el de predominio interfalángico distal, que puede causar dolor, hinchazón y rigidez en las articulaciones afectadas, pero también placas psoriásicas y deformidades de la mano como la mano de catalejo.El diagnóstico se basa en los antecedentes de psoriasis, serología negativa para el FR y anti-PCC, y radiografías que muestran erosión articular, osteopenia y el signo del lápiz en la taza.El tratamiento incluye AINE y FARME.La espondilitis anquilosante suele afectar a las articulaciones intervertebrales, las articulaciones facetarias y, a veces, las sacroilíacas o las articulaciones del cuello y del tórax.Los síntomas consisten en rigidez matinal y lumbalgia, que empeora por la noche, dura más de 30 minutos y mejora con el ejercicio.Las manifestaciones extraarticulares comprenden uveítis, aortitis, entesitis periférica y disnea.El diagnóstico suele basarse en una radiografía, que puede detectar erosión, estrechamiento de los espacios articulares y anquilosis vertebral.El tratamiento consiste en AINE, ejercicio o fisioterapia y, en los casos más graves, FARME.La artritis seronegativa también puede estar asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal, que se caracteriza por una inflamación crónica del tubo digestivo junto con dolor y rigidez en las articulaciones o la espalda.Para el diagnóstico de la EII, es necesario hacer una endoscopia o colonoscopia con biopsia, y el tratamiento consiste en fármacos antiinflamatorios.La artritis reactiva se produce cuando una infección en otra parte del cuerpo, normalmente en el aparato urogenital o digestivo, desencadena la inflamación de una sola articulación grande.La enfermedad también puede estar asociada a la uretritis y a la conjuntivitis.El diagnóstico es clínico y se basa en los antecedentes y la exploración física, y el tratamiento es con fármacos antiinflamatorios.Por último, la artritis séptica está causada por diversas infecciones bacterianas.Puede ser una artritis gonocócica cuando está causada por Neisseria gonorrhoeae, o con más frecuencia, una artritis no gonocócica cuando está causada por Staphylococcus aureus u otras bacterias.Suele afectar a una sola articulación, que se presenta con signos de inflamación aguda como dolor, enrojecimiento, calor e hinchazón.El diagnóstico requiere una artrocentesis y pruebas de imagen, y el tratamiento incluye antibióticos y cirugía.Volviendo a los casos del principio, Maurice es un hombre de 28 años con antecedentes de 2 años de lumbalgia progresiva y rigidez.Esto es importante ya que sabemos que estamos buscando una causa más crónica de la artritis.Dice que el dolor empeora por la noche y por las mañanas, pero que mejora con el uso.La pista clave es que Maurice presenta deformidad y limitación de la amplitud de movimiento de la columna y la cadera, así como sensibilidad a la palpación en las nalgas.Además, las radiografías revelan una erosión de la articulación sacroilíaca.Según esta información, lo más probable es que Maurice tenga espondilitis anquilosante.Como se trata de una enfermedad crónica y progresiva, Maurice necesitará una evaluación periódica.Clint es un hombre de 63 años con antecedentes de 3 días de dolor en la rodilla izquierda que se asocia con enrojecimiento, calor e hinchazón, y fiebre, por lo que según esto estamos buscando algo con una causa aguda.La mayor pista es que la artrocentesis revela un líquido sinovial purulento y, junto con sus síntomas, lo más probable es que Clint tenga artritis séptica.Hay que hacer una tinción de Gram y un cultivo del líquido sinovial para encontrar el patógeno específico antes de iniciar el tratamiento empírico.**NEWLINE*