Antagonistas adrenérgicos: bloqueadores beta

Los alfabloqueantes y los betabloqueantes son dos tipos de medicamentos antiadrenérgicos postsinápticos que impiden que sus respectivos receptores sean estimulados por las catecolaminas, como la norepinefrina y la epinefrina.

El sistema nervioso se divide en central, es decir, el cerebro y la médula espinal, y periférico, que incluye todos los nervios que conectan el sistema nervioso central con los músculos y los órganos. El sistema nervioso periférico puede dividirse en el sistema nervioso somático, que controla el movimiento voluntario de los músculos esqueléticos, y el sistema nervioso autónomo, que controla el movimiento involuntario de los músculos lisos y las glándulas de los órganos; este sistema se divide, a su vez, en los sistemas nerviosos simpático y parasimpático.

El sistema nervioso autónomo está formado por un retransmisor que incluye dos neuronas. A continuación nos centraremos en el sistema nervioso simpático. Las señales del sistema nervioso autónomo comienzan en el hipotálamo, en la base del cerebro. Las neuronas hipotalámicas disponen de axones muy largos que llevan las señales hasta los núcleos de la médula espinal torácica y lumbar, donde forman sinapsis con los cuerpos celulares de las neuronas preganglionares. A partir de ahí, la señal se desplaza desde las neuronas preganglionares por su axón relativamente corto, sale de la médula espinal y llega al cercano ganglio simpático, que está formado por muchos cuerpos celulares de neuronas posganglionares. Las neuronas posganglionares también se llaman adrenérgicas, porque liberan el neurotransmisor noradrenalina, conocido igualmente por norepinefrina; y en mucho menor grado, adrenalina. Estas dos catecolaminas activan los receptores adrenérgicos en numerosos órganos diferentes, lo que permite que el sistema nervioso simpático desencadene la respuesta de lucha o huida que aumenta la frecuencia cardíaca y la presión arterial, a la vez que ralentiza la digestión. Esta respuesta eleva al máximo el flujo sanguíneo a los músculos y al cerebro, y puede ayudar a la persona a huir de una amenaza o a hacerle frente, y de ahí el nombre de respuesta de lucha o huida.

Existen dos grupos principales de receptores adrenérgicos: los receptores alfa y los receptores beta. Centrémonos en los receptores beta, que tienen dos subtipos principales: beta1 (β1) y beta2 (β2). Los receptores adrenérgicos beta1 se localizan principalmente en el corazón, donde aumentan la frecuencia cardíaca y la contractilidad, lo que ayuda a bombear más sangre. Estos receptores beta1 también se encuentran en el riñón, donde estimulan un tipo de células muy especiales, llamadas yuxtaglomerulares, para que liberen renina. La renina forma parte del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que aumenta la retención de sodio y agua por los riñones y contribuye a aumentar la presión arterial.

En cuanto a los receptores adrenérgicos beta2, se encuentran en las células musculares lisas de las paredes de los vasos sanguíneos que irrigan los músculos esqueléticos y el cerebro, lo que provoca una vasodilatación y un aumento del flujo sanguíneo a estos tejidos. En los pulmones, los receptores adrenérgicos beta2 provocan una broncodilatación, con lo que aumenta el aporte de oxígeno a las células. En el tracto gastrointestinal, disminuyen la motilidad y ralentizan la digestión. En los ojos, actúan sobre el cuerpo ciliar para promover la secreción de humor acuoso, que proporciona apoyo y ayuda a mantener la forma del ojo. En el hígado, hacen que se libere más glucosa en la sangre. En los islotes pancreáticos de Langerhans, favorecen la liberación de insulina. Por último, los receptores beta2 estimulan una enzima que se encuentra en la superficie de las células que recubren las paredes capilares, denominada lipoproteína lipasa, encargada de descomponer los triglicéridos en ácidos grasos libres y glicerol.

Los medicamentos que actúan sobre las neuronas adrenérgicas postsinápticas periféricas para bloquear los receptores adrenérgicos se llaman antiadrenérgicos postsinápticos periféricos. Según el tipo de receptores que bloquean, se dividen en dos categorías principales: los alfabloqueantes y los betabloqueantes.

A su vez, los betabloqueantes se dividen en tres generaciones. La primera generación de betabloqueantes es la formada por bloqueantes no selectivos, que actúan como antagonistas de los receptores adrenérgicos beta1 y beta2. En este grupo se encuentran el propranolol, el timolol, el nadolol, el sotalol y el pindolol. En realidad, el pindolol no es un antagonista puro, sino parcial. Esto significa que, cuando se une a un receptor beta, lo estimula muy débilmente, pero, al mismo tiempo, impide la unión y la estimulación por parte de las catecolaminas más potentes. Esta acción se conoce como efecto simpaticomimético intrínseco. Expresado en términos más sencillos, el pindolol tiene los mismos efectos, pero más débiles, que los otros betabloqueantes de primera generación.

Ahora bien, al bloquear los receptores beta1 del corazón, estos medicamentos disminuyen la frecuencia cardíaca y la contractilidad, lo que permite que el corazón trabaje menos y bombee menos sangre; como resultado, se produce una disminución de sus demandas de oxígeno y energía, así como un descenso de la presión arterial. Al mismo tiempo, el bloqueo de beta1 en las células yuxtaglomerulares del riñón disminuye la liberación de renina, lo que a su vez reduce la angiotensina II y la aldosterona, dejando que se pierda más sodio y agua en la orina, y reduciendo aún más la presión arterial. Ahora bien, al bloquear los receptores beta2 se induce también cierta vasoconstricción de los vasos sanguíneos que irrigan los músculos esqueléticos y el cerebro. No obstante, este efecto suele ser muy leve y no tiene un efecto significativo en la presión arterial. De hecho, en el cerebro los receptores beta2 de los vasos sanguíneos solo son alcanzados por el propranolol, que es lo suficientemente liposoluble como para penetrar la barrera hematoencefálica e inducir cierto grado de vasoconstricción.

Desde el punto de vista de los pulmones, el bloqueo de los receptores beta2 provoca una broncoconstricción, o estrechamiento de las vías respiratorias, que obstruye el flujo de aire y deja pasar menos oxígeno. En el tracto gastrointestinal, el bloqueo beta2 acelera la motilidad. En el ojo, la producción de humor acuoso disminuye, por lo que la presión intraocular, o presión dentro del ojo, desciende. En el hígado, se libera menos glucosa en el torrente sanguíneo y el páncreas libera menos insulina. Por último, la inhibición de la lipoproteína lipasa conduce a la acumulación de triglicéridos en la sangre.

Así pues, si se consultan las indicaciones de los betabloqueantes no selectivos, puede verse que se utilizan ampliamente en el tratamiento de la hipertensión y de la enfermedad arterial coronaria, en forma de angina de pecho o ataque al corazón. También se ha sugerido que los betabloqueantes ralentizan la progresión de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Sin embargo, esta cuestión está aún sujeta a debate, ya que las personas con insuficiencia cardíaca suelen depender del impulso simpático para mantener cierto grado de función cardíaca. Así que, en tal situación, los betabloqueantes podrían empeorar las cosas, especialmente en caso de agravamiento agudo de la ICC. Además, los betabloqueantes pueden utilizarse para reducir la frecuencia cardíaca en casos de taquicardia grave, como sucede en la tormenta tiroidea, que es una complicación aguda y potencialmente mortal del hipertiroidismo en la que el organismo se vuelve muy sensible a los efectos del exceso de hormona tiroidea. Por la misma razón, algunas personas recurren a estas sustancias en casos de ansiedad grave, por ejemplo, antes de hablar en público. Por su parte, el propranolol, en particular, también ha mostrado capacidad para prevenir eficazmente las migrañas, un tipo muy intenso de cefalea, tal vez al alterar el flujo sanguíneo que llega al cerebro. A su vez, el timolol ayuda a reducir la presión intraocular cuando se aplica en el ojo por vía tópica, por lo que se ha utilizado en el tratamiento del glaucoma.

Los efectos secundarios de los betabloqueantes no selectivos incluyen la bradicardia y la hipotensión, derivadas de un descenso excesivo de la frecuencia cardíaca o de la presión arterial, respectivamente. También hay que tener en cuenta que, cuando se abandona repentinamente el consumo de estos fármacos, pueden aparecer taquicardias graves de rebote, hipertensión o incluso arritmias, es decir, una frecuencia cardíaca irregular. También suele presentarse fatiga, quizá debido a la reducción del flujo sanguíneo a los músculos, así como mareos, depresión, insomnio y pesadillas, sobre todo por los efectos del propranolol en el sistema nervioso central. Como pueden provocar sibilancias, falta de aire y opresión en el pecho, están estrictamente contraindicados tanto en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) como en el asma. A veces también se ha observado diarrea. En otros casos, aparece hipertrigliceridemia, o aumento de los triglicéridos en sangre, e hipoglucemia, que es la reducción de los valores de glucosa en sangre. La hipoglucemia es el efecto secundario que hay que vigilar, ya que puede pasar desapercibida, porque los betabloqueantes atenúan los efectos contrarreguladores y los síntomas de las catecolaminas, como la taquicardia y los temblores. Esta situación resulta especialmente peligrosa en personas con diabetes, que ya toman otros medicamentos hipoglucemiantes en importante cantidad, como la insulina.

Por su parte, los betabloqueantes de segunda generación son selectivos para los receptores adrenérgicos beta1, por lo que se denominan betabloqueantes beta1 selectivos o cardioselectivos. Algunos ejemplos son el atenolol, el metoprolol, el bisoprolol, el esmolol y el acebutolol. Al igual que el pindolol, el acebutolol es un agonista parcial de los receptores beta1, con una actividad simpaticomimética intrínseca y efectos bloqueantes beta1 más débiles.

Una vez más, al bloquear los receptores beta1, estos medicamentos reducen la presión arterial al disminuir la frecuencia cardíaca y la contractilidad, mientras que en los riñones limitan la liberación de renina. Por ello resultan adecuados para el tratamiento de la hipertensión, la enfermedad arterial coronaria y los casos de taquicardia grave, como la tormenta tiroidea y la ansiedad. Aunque su uso en la insuficiencia cardíaca congestiva también es controvertido, el metoprolol y el bisoprolol han mostrado resultados bastante buenos, por lo que se administran habitualmente. Debido a la ausencia del bloqueo beta2, no provocan broncoconstricción, por lo que pueden utilizarse con seguridad en personas con EPOC y asma. Además, no afectan tanto a la glucosa en sangre, por lo que son los betabloqueantes preferidos para los diabéticos. Con todo, hay que tener en cuenta que, en dosis suficientemente altas, estos medicamentos también pueden empezar a bloquear los receptores beta2, por lo que quienes los consumen han de ser objeto permanentemente de un minucioso control.