Abordaje a las neoplasias mieloproliferativas: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:43

Las neoplasias mieloproliferativas son un grupo de afecciones neoplásicas caracterizadas por la proliferación de células de la médula ósea de linaje mieloide.
Entre ellos se encuentran los glóbulos rojos y las plaquetas, así como los granulocitos, que incluyen neutrófilos, eosinófilos, basófilos y monocitos.
Las líneas celulares expandidas son morfológicamente normales, lo que significa que no hay displasia, lo que distingue estas afecciones de las mielodisplásicas.
Las cuatro neoplasias mieloproliferativas clásicas son la leucemia mieloide crónica, la policitemia vera, la trombocitemia esencial y la mielofibrosis primaria.

Unstable Patient0:43–1:54

Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere una neoplasia mieloproliferativa, primero, realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.
Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.
Por último, proporcione óxigeno suplementario si es necesario. Información clínica: Los pacientes con neoplasias mieloproliferativas pueden presentarse como inestables debido a varias razones diferentes.
La primera es la trombosis. De hecho, algunos pacientes tienen un mayor riesgo de hipercoagulabilidad adquirida, que puede dar lugar a episodios trombóticos potencialmente mortales, como infarto de miocardio o embolia pulmonar Luego está la hemorragia, que puede producirse por disfunción plaquetaria y dar lugar a hemorragias intracraneales o gastrointestinales.
Por último, algunos pacientes pueden desarrollar leucemia mieloide aguda y presentar síndrome de lisis tumoral o coagulación intravascular aguda diseminada.

Stable Patient1:54–2:47

Ahora que hemos terminado con los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los estables. Si su paciente está estable, realice una anamnesis y exploración física dirigidas y solicite pruebas de laboratorio, incluido un hemograma completo con fórmula y un frotis periférico.
El paciente suele referir síntomas sistémicos inespecíficos como fatiga, sudores nocturnos, fiebre y pérdida de peso. A continuación, pueden referir antecedentes de trombosis o hemorragias, mientras que la exploración física suele revelar esplenomegalia.
El recuento completo de células sanguíneas revelará citosis o, en otras palabras, eritrocitosis, trombocitosis, leucocitosis o una combinación de éstas.
Además, el frotis periférico revelará la elevación de una o más células de linaje mieloide sin displasia. Con estos hallazgos, debe considerar la posibilidad de una citosis reactiva o secundaria y evaluar a su paciente en busca de posibles causas Por ejemplo, las infecciones suelen asociarse a leucocitosis, mientras que la anemia y la inflamación aguda suelen caracterizarse por trombocitosis.

Reactive/Secondary causes2:47–3:21

Por último, la hipoxia crónica en pacientes con afecciones cardiopulmonares puede provocar eritrocitosis. Si se identifica una causa secundaria de citosis, se trata de una citosis reactiva o secundaria y no de un problema primario de la médula ósea.
Por otro lado, si no se identifican causas secundarias, esto es altamente sugestivo de neoplasias mieloproliferativas. A continuación, compruebe la presencia del cromosoma Filadelfia solicitando la prueba genética BCR-ABL1.

Philadelphia chromosome3:21–3:58

El cromosoma Filadelfia se produce como resultado de una translocación que implica al gen BCR en el cromosoma 22 y al gen ABL1 en el cromosoma 9, lo que da lugar a la formación del gen BCR-ABL1.
Este gen codifica la tirosina cinasa continuamente activa, que estimula la división y proliferación no regulada de las células mieloides.
Si la prueba BCR-ABL1 es positiva, significa que su paciente tiene un cromosoma Filadelfia, por lo que puede diagnosticar la neoplasia mieloproliferativa PH-positiva, más concretamente la leucemia mieloide crónica.

Philadelphia-positive MPN - CML3:58–4:24

A continuación, obtenga una biopsia de médula ósea, que revelará hipercelularidad con proliferación de linaje granulocítico, assí como blastos y, en algunos casos, fibrosis.
Por último, no olvide evaluar la fase de la leucemia mieloide crónica revisando los hallazgos en sangre periférica y médula ósea.

CML phases4:24–5:20

Si el frotis periférico revela menos de un 20% de basófilos y la médula ósea menos de un 10% de blastos, diagnostique la fase crónica de la leucemia mieloide crónica.
La LMC en fase crónica es relativamente indolente y se controla fácilmente con medicación oral, pero hay que tener en cuenta que estos pacientes pueden evolucionar a una fase más avanzada, por lo que es necesario vigilarlos.
A continuación, si el frotis periférico revela al menos un 20% de basófilos o una médula ósea con un 10-19% de blastos, diagnostique la fase acelerada.
Por último, si el frotis periférico o la médula ósea muestran un 20% de blastos, diagnostique la fase blástica. Tanto la fase acelerada como la fase blástica representan una enfermedad avanzada, un proceso más agresivo que se asemeja a la leucemia aguda.

Ph-negative PMNs5:20–5:50

Ahora, volvamos a las pruebas de BCR-ABL1 y echemos un vistazo a los pacientes BCR-ABL1-negativos. En este caso, no hay cromosoma Filadelfia, por lo que se pueden diagnosticar neoplasias mieloproliferativas Filadelfia negativas.
A continuación, solicite pruebas genéticas adicionales y compruebe si existen mutaciones JAK2, CALR y MPL, que también pueden provocar una división y proliferación descontroladas de las células mieloides.

Polycythemia vera5:50–7:58

Por último, no olvide obtener una biopsia de médula ósea. Bien, primero echemos un vistazo a la policitemia vera.
En este caso, las pruebas de laboratorio revelarán eritrocitosis, también conocida como policitemia, con niveles de hemoglobina persistentemente elevados.
Además, los pacientes biológicamente masculinos tendrán una hemoglobina superior a 16,5 g/dl (165 g/l), mientras que los biológicamente femeninos tendrán valores superiores a 16 g/dl (160 g/l).
Su paciente también podría tener trombocitosis y leucocitosis. Por último, si el paciente es positivo para la mutación JAK2, negativo para CALR y MPL, y si la biopsia de médula ósea revela panmielosis, es decir, hipercelularidad con hiperproliferación de glóbulos rojos, glóbulos blancos y precursores de plaquetas, diagnostique policitemia vera.
Información clínica: Las personas con policitemia vera suelen presentar síntomas debidos al aumento de la viscosidad de la sangre, como dolores de cabeza, mareos y alteraciones visuales.
Además, la hiperviscosidad y el flujo turbulento de los glóbulos rojos pueden causar disfunción plaquetaria y oclusión de pequeños vasos sanguíneos en manos y pies.
Como resultado, su paciente puede referir episodios de dolor ardiente y enrojecimiento en las manos o los pies, denominados eritromelalgia.
Pero la trombosis también puede afectar a grandes vasos sanguíneos, por lo que los pacientes también podrían presentar trombosis venosa profunda, infarto de miocardio e incluso trombosis de la vena porta.
Por último, en la policitemia vera, hay un aumento del número de basófilos circulantes que puede provocar prurito acuagénico, es decir, picor intenso, sobre todo después de ducharse con agua caliente.
Ahora bien, no todas las eritrocitosis se deben a una policitemia vera. Una forma de diferenciar la policitemia vera de la eritrocitosis secundaria, como la hipoxia, es medir el nivel de eritropoyetina sérica.
Los pacientes con policitemia vera tendrán una eritropoyetina sérica suprimida. Por otra parte, las personas con eritrocitosis secundaria, como la hipoxia, producen más eritropoyetina para estimular a la médula ósea a bombear más eritrocitos.

Essential Thrombocythemia7:58–8:55

La siguiente es la trombocitemia esencial. En este caso, los análisis revelarán una trombocitosis persistente, es decir, más de 450.000 plaquetas por microlitro, normalmente durante más de dos meses.
Además, las pruebas genéticas podrían ser positivas para la mutación JAK2, CALR o MPL. Por último, si la biopsia de médula ósea no revela hiperplasia eritroide ni granulocítica, con hiperplasia megacariocítica caracterizada por núcleos segmentados hiperlobulados, diagnostique trombocitemia esencial, que es un diagnóstico de exclusión.
Información clínica: En la trombocitemia esencial, los pacientes suelen presentar manifestaciones asociadas a la trombosis, como eritromelalgia, así como isquemia de extremidades, infarto de miocardio o embolia pulmonar.

Primary Myelofibrosis8:55–10:47

Ahora, pasemos a la mielofibrosis primaria, que se caracteriza por la fibrosis de la médula ósea. En la mielofibrosis primaria, los megacariocitos anormales liberan factores de crecimiento que acaban provocando fibrosis y supresión de la médula ósea, lo que se traduce en una eritropoyesis ineficaz y la consiguiente anemia.
Además, las pruebas de laboratorio revelarán niveles variables de glóbulos blancos y plaquetas, dependiendo del grado de fibrosis de la médula ósea.
Suelen ser elevados en las primeras fases, pero su número disminuye a medida que avanza la enfermedad. Además, a medida que progresa la fibrosis de la médula ósea, se inicia la hematopoyesis extramedular, que produce células sanguíneas fuera de la médula ósea, normalmente en el hígado y el bazo.
Como la fibrosis ocluye y estrecha los sinusoides normales de la médula ósea, y como el bazo bombea eritrocitos a través de los senos esplénicos rígidos, tanto la médula ósea como el bazo deforman los eritrocitos.
En el frotis periférico, pueden verse como glóbulos rojos en forma de lágrima, que también se conocen como dacrocitos. También puede ver un frotis sanguíneo leucoeritroblástico, caracterizado por glóbulos rojos nucleados y glóbulos blancos inmaduros.
A continuación, las pruebas genéticas revelarán una mutación JAK2, CALR o MPL. Además, a menudo es difícil aspirar la médula ósea, lo que produce una punción "seca" que indica que hay fibrosis de la médula ósea.
Con estos hallazgos en combinación con la proliferación tanto de megacariocitos como de granulocitos, diagnostique mielofibrosis primaria.
Información clínica: A menudo, estos pacientes son asintomáticos, pero también pueden desarrollar complicaciones trombóticas.

Review10:47–11:49

Además, debido a la hematopoyesis extramedular, suelen presentar hepatoesplenomegalia en la exploración física. Resumen rápido: las neoplasias mieloproliferativas son un grupo de afecciones neoplásicas caracterizadas por la proliferación de células de la médula ósea de linaje mieloide.
Si se descartan las causas reactivas y secundarias de la citosis, se debe diagnosticar una neoplasia mieloproliferativa y comprobar la presencia del cromosoma Filadelfia.
Si su paciente tiene el cromosoma Filadelfia, diagnostique una neoplasia mieloproliferativa Ph-positiva llamada leucemia mieloide crónica.
Por otro lado, si no hay cromosoma Filadelfia, diagnostique neoplasias mieloproliferativas Ph negativas y solicite pruebas genéticas adicionales para comprobar si hay mutaciones JAK2, CALR y MPL, y no olvide los frotis periféricos y la biopsia de médula ósea.
Mediante pruebas genéticas y hallazgos en la médula ósea se puede diferenciar la policitemia vera, la trombocitemia esencial y la mielofibrosis primaria.