Cáncer de esófago: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:36

El cáncer de esófago es un tumor maligno del esófago o de la unión esofagogástrica. Los dos tipos patológicos principales de cáncer de esófago son el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma.
El cáncer de esófago se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad, ya que más del 50% de los pacientes presentan una enfermedad avanzada.
Sin embargo, incluso con un diagnóstico y tratamiento precoces, los cánceres de esófago tienen muy malos resultados a largo plazo.
Cuando un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere cáncer de esófago, el primer paso es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos, así como análisis de laboratorio que incluyan hemograma y PCR.

H&P and Labs0:36–1:51

Aunque la mayoría de los pacientes son asintomáticos, algunos pueden referir disfagia, odinofagia, dolor epigástrico o retroesternal, regurgitación de alimentos o saliva, tos y ronquera.
También pueden presentar anemia o pérdida de peso asociadas. Además, los antecedentes pueden revelar factores de riesgo, como el consumo de tabaco o alcohol, un IMC elevado, la enfermedad por reflujo gastroesofágico o el esófago de Barrett, así como antecedentes familiares de cáncer de esófago o afecciones genéticas como la anemia de Fanconi o el síndrome de Bloom.
La exploración física suele ser anodina, pero puede revelar caquexia y, a veces, linfadenopatía y hepatomegalia si la enfermedad ha hecho metástasis.
Por último, las pruebas de laboratorio suelen mostrar anemia, anomalías electrolíticas o elevación de las enzimas hepáticas.
Por lo tanto, si observa estos hallazgos, sospeche cáncer de esófago.El siguiente paso es obtener imágenes. La primera opción es una endoscopia digestiva alta con biopsia y una ecografía endoscópica con aspiración con aguja fina si hay ganglios linfáticos sospechosos.

Imaging1:51–3:08

Sin embargo, se puede realizar una broncoscopia si sospecha que hay un tumor por encima de la carina. La endoscopia permite ver características macroscópicas, como estenosis, ulceraciones o una masa exofítica, fungiforme o circunferencial.
La biopsia de estos rasgos sospechosos probablemente mostrará un adenocarcinoma invasivo o un carcinoma de células escamosas, también conocido como CCE.Información clínica: Puede realizarse un diagnóstico por imagen, en el que la fluoroscopia gastrointestinal superior puede mostrar una lesión clásica en el núcleo de la manzana, o puede realizarse una TC, que mostraría un engrosamiento circunferencial del esófago.
Además, se puede esperar que la ecografía muestre la invasión de la mucosa, la submucosa o incluso más allá, como la invasión de todo el espesor de la pared esofágica.
La ecografía también puede mostrar cualquier linfadenopatía locorregional que pudiera estar presente. La combinación de estos hallazgos confirma el diagnóstico de cáncer de esófago.

Squamous cell carcinoma3:08–3:51

Volviendo a nuestra biopsia, si muestra carcinoma de células escamosas, ese es el diagnóstico. El siguiente paso consiste en determinar el estadio del cáncer mediante el sistema de estadificación TNM, evaluando el tamaño de la lesión, la afectación de los ganglios linfáticos y la presencia de enfermedad metastásica.
Dado que ha podido determinar el tamaño del tumor y la afectación ganglionar locorregional mediante endoscopia y ecografía, deberá evaluar si hay afectación de ganglios linfáticos distantes o enfermedad metastásica solicitando una TC de tórax y abdomen.

Stage IA3:51–4:56

A veces, es posible que necesite pruebas de imagen adicionales, como una tomografía computarizada de la pelvis o una tomografía por emisión de positrones.Si la endoscopia revela un tumor de menos de 2 cm, y la ecografía y la biopsia no muestran invasión de la submucosa profunda, además de no haber signos de linfadenopatía o metástasis a distancia en la TC, usted tiene cáncer de esófago en estadio 1A.
Se trata de un diagnóstico favorable, y el tratamiento de elección es la resección endoscópica. Una resección completa confirmada mediante evaluación anatomopatológica se considera curativa, y sólo puede ser seguida por vigilancia.
La vigilancia incluye una anamnesis y un examen físico cada 3 a 6 meses durante los años 1 y 2, luego cada 6 a 12 meses durante los años 3 a 5, y anualmente a partir de entonces.
La esofagogastroduodenoscopia o EGD se realiza cada 6 meses durante el primer año, y luego anualmente hasta el quinto año.

Stage IB-II4:56–5:43

Por otro lado, si tiene una resección incompleta, su siguiente paso es obtener una consulta quirúrgica para una esofagectomía para lograr la resección completa del tumor.
Ahora volvamos a hablar de la enfermedad más avanzada. En la endoscopia, estas lesiones suelen ser mayores de 2 cm, y la ecografía muestra invasión de la submucosa.
Si no hay metástasis a distancia, la estadificación se basa en las características específicas del tumor. La enfermedad en estadio 1B a 2 significa que el tumor presenta características de bajo riesgo.
Esto significa un tamaño inferior a 3 cm y bien diferenciado sin invasión linfovascular en la histopatología. El tratamiento de estos pacientes implica principalmente la consulta quirúrgica para la esofagectomía.

Stage II to IVA5:43–7:37

Una vez conseguida la resección completa del tumor, el paciente puede pasar a vigilancia. Por otro lado, los tumores con características de alto riesgo, incluyendo un nivel profundo de invasión tisular o afectación de los ganglios linfáticos, se consideran estadios 2, 3 o 4A.
El estadio 2 con características de alto riesgo significa que el tumor mide más de 3 cm, está mal diferenciado e invade la muscularis propria con invasión linfovascular.
Los estadios 3 y 4A implican invasión de todo el espesor con afectación ganglionar. Debido a que la probabilidad de metástasis locorregional para los estadios 3 y 4A es alta, es necesario evaluar la propagación más allá del esófago con una laparoscopia de estadificación y lavados citológicos peritoneales.
Esto se hace para evaluar la diseminación peritoneal de la enfermedad, que normalmente no se ve en la TC. Tenga en cuenta que los tumores de alto riesgo en estadio 2 no necesitan laparoscopia de estadificación, ya que el tumor no ha invadido toda la pared del esófago.
Si no hay enfermedad metastásica locorregional en la TC, la laparoscopia o la citología peritoneal, el tratamiento consiste en quimiorradiación neoadyuvante, reestadificación con PET TC o una TC para evaluar la respuesta al tratamiento, y consulta quirúrgica para esofagectomía si el tumor ha respondido positivamente a la quimiorradiación y la inmunoterapia adyuvante.
En los pacientes que responden bien al tratamiento, se puede continuar con la vigilancia. Sin embargo, si rechazan la cirugía, la quimioterapia con radioterapia es una opción adecuada de tratamiento.
Por otra parte, si hay indicios de metástasis locorregional en la TC, la laparoscopia o la citología peritoneal, el paciente pasa al estadio 4B de la enfermedad.Volvamos a la estadificación TNM y hablemos un poco más de los pacientes en estadio 4.

Stage IVB - TNM: Metastasis7:37–8:43

Si hay alguna evidencia de metástasis a distancia en la estadificación TNM, el paciente tiene enfermedad en estadio 4B, que se considera irresecable.
En estos casos, no se recomienda la resección quirúrgica, por lo que el tratamiento incluye quimioterapia con radioterapia e inmunoterapia para aquellas con tumores Her-2 o PDL-1 positivos.
El pronóstico es muy malo, por lo que hay que considerar la posibilidad de ofrecer cuidados paliativos y de soporte. Información clínica: La radiación está contraindicada si hay invasión de la tráquea, los grandes vasos, el cuerpo vertebral o el corazón.
Ahora bien, a veces el tumor puede causar obstrucción esofágica. Aunque no se recomienda la cirugía para la enfermedad en estadio 4, en este caso puede colocarse una endoprótesis endoscópica para permitir la ingesta oral y el paso de la saliva a través del esófago.Es hora de volver a la biopsia y hablar del adenocarcinoma.

Adenocarcinoma8:43–9:01

Como antes, comience con la estadificación, así que obtenga una TC de tórax y abdomen. También se puede obtener una TC de la pelvis y una PET si está indicado.

Stage IA9:01–9:36

De forma similar al CCE, los adenocarcinomas de menos de 2 cm en la endoscopia con invasión de la submucosa en la ecografía y sin linfadenopatías ni metástasis en la TC se consideran estadio 1A.
Estos tumores pueden tratarse con resección endoscópica. La resección patológica completa se considera curativa, por lo que sólo se recomienda la vigilancia posterior.
Sin embargo, los pacientes con resecciones endoscópicas incompletas necesitan consulta quirúrgica para esofagectomía. Ahora, echemos un vistazo a los tumores avanzados.

Stage IB - II low risk9:36–10:31

Son mayores de 2 cm en la endoscopia y muestran invasión de la submucosa o más profunda en la ecografía. Si no hay metástasis a distancia, para características de bajo riesgo están los estadios 1B y II, pero si el tumor tiene características de alto riesgo, se clasificaría en los estadios II, III o 4A.
A continuación, los tumores se estadifican según la profundidad limitada de la invasión, los ganglios locales y la invasión de órganos adyacentes.Para los estadios 1B y 2 con características de bajo riesgo como bien diferenciado sin invasión linfovascular, el tratamiento incluye consulta quirúrgica para esofagectomía y quimiorradiación adyuvante para enfermedad con ganglios positivos.

Stage II high risk, Stage III - IVA10:31–11:08

Una vez finalizada la terapia, se puede realizar un seguimiento del paciente con vigilancia. Los pacientes en estadio 3 o 4A, o en cualquier estadio con enfermedad ganglionar positiva, deben ser evaluados para detectar metástasis locorregionales mediante laparoscopia de estadificación y lavados citológicos peritoneales.
Si no hay metástasis locorregional, puede tratar al paciente con quimiorradiación neoadyuvante seguida de reestadificación para determinar la respuesta al tratamiento y, a continuación, consulta quirúrgica para esofagectomía.

Stage IVB - TNM: Metastasis11:08–11:45

Tras la cirugía, ofrezca terapia adyuvante y luego vigilancia si el paciente responde bien al tratamiento. Ahora bien, si su paciente tiene metástasis locorregional, se le eleva a la fase 4B de la enfermedad.
Hablando de eso, si encontró metástasis a distancia en la estadificación TNM, eso también es estadio 4B.En este caso, el tratamiento incluye quimiorradiación e inmunoterapia para los tumores Her-2 o PDL-1 positivos.
Aunque en general no se recomienda la resección quirúrgica, la candidatura para la esofagectomía se evalúa caso por caso.

Review11:45–12:10

En cualquier caso, el pronóstico es malo, así que asegúrese de ofrecer cuidados paliativos y de soporte. Resumen rápido: los dos tipos principales de cáncer de esófago son el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma.
El diagnóstico suele comenzar con una endoscopia digestiva alta con biopsia para visualizar la masa y confirmar el diagnóstico tisular.
Una vez hecho el diagnóstico, hay que clasificar el cáncer según el sistema TNM. El tratamiento se basa en el estadio.