Impactación fecal: ciencias clínicas

La retención fecal se produce cuando una masa dura de heces compactadas en el colon no puede evacuarse voluntariamente. Suele ser consecuencia del estreñimiento crónico y está muy asociada a pacientes ancianos, inmóviles e institucionalizados, debido a su menor capacidad para percibir y responder a la creciente carga de heces. Si no se trata, la impactación fecal puede provocar complicaciones como ulceración y perforación intestinal.

Cuando se evalúa a un paciente con signos y síntomas sugestivos de retención fecal, primero se realiza una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable. Si el paciente está inestable, inicie inmediatamente un tratamiento agudo para estabilizar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. Esto significa que podría ser necesario intubar al paciente, obtener un acceso intravenoso, administrarle líquidos y monitorizar sus constantes vitales antes de continuar con la evaluación.

A continuación, obtenga un historial centrado y un examen físico, así como pruebas de laboratorio como hemograma, PMC y lactato. La historia clínica puede revelar estreñimiento crónico, distensión abdominal, dolor abdominal y, posiblemente, consumo de opioides. La exploración física suele mostrar distensión abdominal y signos de peritonitis, como sensibilidad difusa a la palpación, rigidez y dolor de rebote.

En el tacto rectal, suele observarse una masa grande y endurecida de heces en el recto y, posiblemente, sangrado rectal. Por último, las pruebas de laboratorio pueden mostrar leucocitosis, acidosis láctica o anemia. En algunos pacientes, también puede observar anomalías electrolíticas como hipercalcemia, hiperpotasemia o hipermagnesemia, que pueden ser la causa del estreñimiento, o hipernatremia debida a la deshidratación por vómitos excesivos. Si ve estos signos y síntomas, sospeche impactación fecal.

El siguiente paso es empezar con los cuidados de soporte. Inicie la reanimación con líquidos i.v., la reposición de electrolitos, los antibióticos de amplio espectro y el reposo intestinal. Además, si el paciente tiene náuseas y vómitos, coloque una sonda nasogástrica para descomprimir el intestino. Sin embargo, si el paciente tiene anemia grave, asegúrese de proporcionarle una transfusión de sangre.

Muy bien, una vez iniciados los cuidados de soporte, debe pedir una radiografía abdominal y una TC, que le ayudarán a hacer un diagnóstico. En la radiografía, normalmente se observa una gran carga fecal que recubre el recto, con o sin distensión colónica proximal. Los hallazgos de la TC pueden incluir evidencias de isquemia intestinal, como neumatosis o gas venoso portal. Si ve neumoperitoneo en el contexto de un paciente que tiene colitis estercorácea, entonces debe sospechar perforación estercorácea secundaria. Esto ocurre cuando una masa fecal impactada no resuelta, o fecaloma, causa necrosis por presión y, en última instancia, el intestino necrótico se perfora. Si nota alguno de estos signos, llame a una consulta quirúrgica para una laparotomía urgente.

Volvamos a la radiografía abdominal y a la TC. Si se observa una gran carga fecal colónica sin signos de isquemia o perforación, y sobre todo si el paciente presenta una hemorragia rectal activa, se debe proceder a una endoscopia digestiva baja, que puede ser tanto diagnóstica como terapéutica. Una vez eliminadas las heces impactadas, la endoscopia mostrará una ulceración mucosa irregular y sangrante, cuyo contorno se correlaciona con las heces impactadas cercanas. Si este es el caso, se puede diagnosticar una úlcera estercorácea que conduce a una hemorragia digestiva baja aguda. El tratamiento inicial incluye hemostasia endoscópica inyectable, térmica o mecánica. A continuación, continúe con los cuidados de soporte, transfunda productos sanguíneos si es necesario y asegúrese de tratar las causas subyacentes.

Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables. Su primer paso aquí es obtener una historia y un examen físico dirigidos, así como analítica como hemograma, PMC, CPK, y lactato. Los pacientes estables también refieren estreñimiento crónico, hinchazón y dolor abdominal, así como posibles náuseas y vómitos. No olvide preguntar sobre los factores de riesgo habituales, como el consumo de opioides o anticolinérgicos, hipotiroidismo, antecedentes de inmovilidad funcional o de atención institucional, y cualquier diagnóstico neuropsiquiátrico previo.

Dato de alto rendimiento: Aunque la retención fecal está relacionada con el estreñimiento, los pacientes pueden presentar otras formas de disfunción intestinal y vesical. No es infrecuente que los pacientes padezcan infecciones urinarias, incontinencia urinaria o incluso diarrea paradójica cuando las heces acuosas se filtran más allá de la impactación sólida.

Por otro lado, la exploración física suele revelar distensión abdominal y, a veces, sensibilidad abdominal a la palpación. Si el paciente es delgado y la impactación es lo suficientemente voluminosa, es posible que incluso pueda palpar una masa en el cuadrante inferior izquierdo El hallazgo clave de la impactación fecal es una gran carga fecal rectal durante el tacto rectal. Pero recuerde que, en algunos casos, la impactación puede ser demasiado proximal para palparla, así que no la descarte basándose únicamente en el tacto rectal Por último, las pruebas de laboratorio pueden mostrar anomalías electrolíticas como hipercalcemia, hiperpotasemia, hipermagnesemia o hipernatremia.

En este punto, siga adelante y obtenga una radiografía abdominal. Suele mostrar una gran carga de heces en el colon y el recto. Las heces intraluminales tienen un aspecto de tejido blando de densidad mixta, debido a su mezcla de componentes sólidos y gaseosos. En ocasiones, pueden observarse fecalitos radiopacos, que son masas fecales calcificadas y duras. En este punto, diagnostique impactación fecal e inicie cuidados de soporte.