Impactación fecal: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:30

La retención fecal se produce cuando una masa dura de heces compactadas en el colon no puede evacuarse voluntariamente. Suele ser consecuencia del estreñimiento crónico y está muy asociada a pacientes ancianos, inmóviles e institucionalizados, debido a su menor capacidad para percibir y responder a la creciente carga de heces.
Si no se trata, la impactación fecal puede provocar complicaciones como ulceración y perforación intestinal. Cuando se evalúa a un paciente con signos y síntomas sugestivos de retención fecal, primero se realiza una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.

Unstable patient0:30–2:23

Si el paciente está inestable, inicie inmediatamente un tratamiento agudo para estabilizar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación.
Esto significa que podría ser necesario intubar al paciente, obtener un acceso intravenoso, administrarle líquidos y monitorizar sus constantes vitales antes de continuar con la evaluación.
A continuación, obtenga un historial centrado y un examen físico, así como pruebas de laboratorio como hemograma, PMC y lactato.
La historia clínica puede revelar estreñimiento crónico, distensión abdominal, dolor abdominal y, posiblemente, consumo de opioides.
La exploración física suele mostrar distensión abdominal y signos de peritonitis, como sensibilidad difusa a la palpación, rigidez y dolor de rebote.
En el tacto rectal, suele observarse una masa grande y endurecida de heces en el recto y, posiblemente, sangrado rectal.
Por último, las pruebas de laboratorio pueden mostrar leucocitosis, acidosis láctica o anemia. En algunos pacientes, también puede observar anomalías electrolíticas como hipercalcemia, hiperpotasemia o hipermagnesemia, que pueden ser la causa del estreñimiento, o hipernatremia debida a la deshidratación por vómitos excesivos.
Si ve estos signos y síntomas, sospeche impactación fecal. El siguiente paso es empezar con los cuidados de soporte.
Inicie la reanimación con líquidos i.v., la reposición de electrolitos, los antibióticos de amplio espectro y el reposo intestinal.
Además, si el paciente tiene náuseas y vómitos, coloque una sonda nasogástrica para descomprimir el intestino. Sin embargo, si el paciente tiene anemia grave, asegúrese de proporcionarle una transfusión de sangre.

Stercoral perforation2:23–3:10

Muy bien, una vez iniciados los cuidados de soporte, debe pedir una radiografía abdominal y una TC, que le ayudarán a hacer un diagnóstico.
En la radiografía, normalmente se observa una gran carga fecal que recubre el recto, con o sin distensión colónica proximal.
Los hallazgos de la TC pueden incluir evidencias de isquemia intestinal, como neumatosis o gas venoso portal. Si ve neumoperitoneo en el contexto de un paciente que tiene colitis estercorácea, entonces debe sospechar perforación estercorácea secundaria.
Esto ocurre cuando una masa fecal impactada no resuelta, o fecaloma, causa necrosis por presión y, en última instancia, el intestino necrótico se perfora.
Si nota alguno de estos signos, llame a una consulta quirúrgica para una laparotomía urgente. Volvamos a la radiografía abdominal y a la TC.

Stercoral ulcer bleed3:10–3:58

Si se observa una gran carga fecal colónica sin signos de isquemia o perforación, y sobre todo si el paciente presenta una hemorragia rectal activa, se debe proceder a una endoscopia digestiva baja, que puede ser tanto diagnóstica como terapéutica.
Una vez eliminadas las heces impactadas, la endoscopia mostrará una ulceración mucosa irregular y sangrante, cuyo contorno se correlaciona con las heces impactadas cercanas.
Si este es el caso, se puede diagnosticar una úlcera estercorácea que conduce a una hemorragia digestiva baja aguda. El tratamiento inicial incluye hemostasia endoscópica inyectable, térmica o mecánica.
A continuación, continúe con los cuidados de soporte, transfunda productos sanguíneos si es necesario y asegúrese de tratar las causas subyacentes.

Stable patient3:58–5:39

Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables.
Su primer paso aquí es obtener una historia y un examen físico dirigidos, así como analítica como hemograma, PMC, CPK, y lactato.
Los pacientes estables también refieren estreñimiento crónico, hinchazón y dolor abdominal, así como posibles náuseas y vómitos.
No olvide preguntar sobre los factores de riesgo habituales, como el consumo de opioides o anticolinérgicos, hipotiroidismo, antecedentes de inmovilidad funcional o de atención institucional, y cualquier diagnóstico neuropsiquiátrico previo.
Dato de alto rendimiento: Aunque la retención fecal está relacionada con el estreñimiento, los pacientes pueden presentar otras formas de disfunción intestinal y vesical.
No es infrecuente que los pacientes padezcan infecciones urinarias, incontinencia urinaria o incluso diarrea paradójica cuando las heces acuosas se filtran más allá de la impactación sólida.
Por otro lado, la exploración física suele revelar distensión abdominal y, a veces, sensibilidad abdominal a la palpación.
Si el paciente es delgado y la impactación es lo suficientemente voluminosa, es posible que incluso pueda palpar una masa en el cuadrante inferior izquierdo El hallazgo clave de la impactación fecal es una gran carga fecal rectal durante el tacto rectal.
Pero recuerde que, en algunos casos, la impactación puede ser demasiado proximal para palparla, así que no la descarte basándose únicamente en el tacto rectal Por último, las pruebas de laboratorio pueden mostrar anomalías electrolíticas como hipercalcemia, hiperpotasemia, hipermagnesemia o hipernatremia.

Imaging5:39–6:08

En este punto, siga adelante y obtenga una radiografía abdominal. Suele mostrar una gran carga de heces en el colon y el recto.
Las heces intraluminales tienen un aspecto de tejido blando de densidad mixta, debido a su mezcla de componentes sólidos y gaseosos.
En ocasiones, pueden observarse fecalitos radiopacos, que son masas fecales calcificadas y duras. En este punto, diagnostique impactación fecal e inicie cuidados de soporte.Como antes, los cuidados de soporte incluyen reposición de líquidos i.v., reposición de electrolitos, reposo intestinal y colocación de sonda nasogástrica para descompresión intestinal si el paciente tiene náuseas y vómitos.

Supportive care6:08–7:30

A continuación, realice una desimpactación manual para tratar y aliviar la impactación fecal.Información clínica: Para realizar la desimpactación manual, introduzca un dedo enguantado y lubricado en el recto del paciente y rompa las heces con un movimiento de tijera.
A continuación, con el dedo ligeramente doblado, realice suavemente un movimiento de barrido circular, antes de extraer el dedo con trozos de heces del recto.
Tenga en cuenta que puede haber heces líquidas y gas a presión detrás de las heces impactadas, por lo que la desimpactación puede provocar una liberación explosiva de las heces líquidas y el gas retenidos.Ahora que se ha aliviado la impactación del paciente, hablemos de los siguientes pasos.
Dado que la impactación fecal es el resultado final del estreñimiento, asegúrese de iniciar un régimen intestinal de mantenimiento.
Este régimen puede incluir laxantes, ablandadores de heces y enemas. Puede aplicarse por vía oral, rectal o ambas, según el paciente.
Además, proporcione al paciente un suplemento de fibra y, si puede, asegúrese de que bebe suficiente agua. Continúe con exámenes abdominales seriados y radiografías, y trate cualquier causa subyacente.
Ahora que se han iniciado los cuidados de soporte, hablemos de los posibles resultados. Durante los próximos días, continúe con los cuidados de soporte y evalúe al paciente con frecuencia para valorar su respuesta al tratamiento.

Response assessment7:30–8:27

Si el paciente mejora, notará movimientos intestinales y una reducción de las molestias y la distensión abdominales en la exploración física.
Las radiografías abdominales seriadas deben mostrar una mejora significativa de la carga fecal. Si este es el caso, reinicie la nutrición oral o enteral, pero continúe con las demás medidas de cuidados de soporte y trate las causas subyacentes.La gran mayoría de los pacientes con impactación fecal responde únicamente a los cuidados de soporte.
Sin embargo, si no mejora, o si muestran signos de empeoramiento como nueva leucocitosis, fiebre o cambios hemodinámicos, así como empeoramiento del dolor y la distensión abdominal u obstrucción completa, solicite una TC del abdomen y la pelvis con contraste intravenoso para diagnosticar la afección y, posiblemente, encontrar la causa subyacente.
Consideremos algunos posibles hallazgos de la TC en pacientes que no respondieron al tratamiento de soporte o empeoraron clínicamente.

Stercoral colitis8:27–9:00

Digamos que la TC muestra una gran carga fecal, con o sin dilatación colónica, además de engrosamiento mural y estriación grasa pericolónica.
Estos signos son preocupantes para la colitis, y en el contexto de la impactación fecal, se puede diagnosticar la colitis estercorácea.
Si este es el caso, continúe con los cuidados de soporte, incluyendo reposo intestinal y fluidos i.v., y asegúrese de iniciar al paciente con antibióticos de amplio espectro.
Por último, volvamos a las imágenes por TC para hablar de otra posibilidad a tener en cuenta. Podría encontrar dilatación colónica y evidencia de una nueva obstrucción mecánica por otra causa, como un tumor.

Large bowel obstruction9:00–9:29

Por ejemplo, un tumor puede provocar impactación fecal cuando la masa agrandada estrecha la luz intestinal y las heces no pueden pasar.
Si encuentra alguna evidencia de obstrucción mecánica del intestino grueso en las imágenes, llame a una consulta quirúrgica para continuar el tratamiento de base y de las causas subyacentes.
Un paciente con impactación fecal puede presentarse como estable o inestable. Los pacientes inestables deben ser evaluados con una radiografía abdominal y una TC.

Review9:29–10:36

Si observa signos de isquemia o perforación, llame al equipo quirúrgico para una consulta. Sin embargo, si no observa estos signos, continúe con la endoscopia inferior, que puede tanto diagnosticar como tratar al paciente.
Por otro lado, los pacientes estables deben ser evaluados con una radiografía abdominal y tratados con cuidados de soporte, como la desimpactación manual, el inicio de un régimen intestinal, líquidos i.v., repleción de electrolitos y posible reposo intestinal y descompresión.
Si responden al tratamiento, proceda a reiniciar la nutrición oral o enteral y siga tratando las causas subyacentes. Si no responden al tratamiento o empeoran, solicite una TC de abdomen y pelvis.
Si observa indicios de colitis estercorácea, continúe con los cuidados de soporte, incluido el reposo intestinal y los líquidos intravenosos, y comience con los antibióticos.
Por otro lado, si el paciente tiene evidencia de una nueva obstrucción mecánica del intestino grueso en las imágenes, llame al equipo de cirugía para una consulta y un tratamiento adicional.
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