Absceso y fístula perianales: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:27

Los abscesos y las fístulas perianales son enfermedades anorrectales derivadas de la obstrucción de las criptas glandulares del recto o el ano.
Un absceso perianal es una acumulación de pus que puede formarse en diversos espacios del ano o el recto. Por otra parte, las fístulas perianales pueden formarse tras el drenaje de un absceso y suelen ser el resultado de cambios crónicos del mismo proceso infeccioso.
Ahora, el primer paso es obtener una historia clínica y una exploración física específicas. También debe hacer análisis básicos, como un hemograma, para buscar cualquier indicio de propagación de la infección.Ahora bien, un paciente puede referir un dolor intermitente que suele asociarse con la sedestación, la actividad y, posiblemente, con la defecación.

Perianal fistula - History and physical0:27–1:35

El paciente también puede referir drenaje maloliente intermitente con o sin prurito. En un examen físico, se suele encontrar un absceso que no cicatriza o un drenaje purulento crónico.
Mientras realizas el examen, fíjate si puedes visualizar la abertura externa de la fístula, que podría encontrarse con excoriación, inflamación o induración, así como drenaje de líquido purulento.
En un tacto rectal se puede palpar el orificio interno o un absceso, si está presente. Por último, las pruebas de laboratorio pueden revelar leucocitosis.
Si el paciente presenta este cuadro clínico, se puede sospechar una fístula perianal.Ahora que ya tenemos en mente un posible diagnóstico, hablemos del diagnóstico por imagen.

Diagnostics1:35–2:40

El siguiente paso es proceder a una anoscopia o sigmoidoscopia, que puede ayudar a confirmar el diagnóstico de una fístula perianal.
Si en la anoscopia o la colonoscopia no se observan hallazgos sugestivos de fístula, considere un diagnóstico alternativo.
Sin embargo, si encuentra una abertura interna de la fístula en el ano o el recto, esto apoya el diagnóstico de sospecha de fístula perianal.
El siguiente paso es proceder al diagnóstico por imagen, como la resonancia magnética pélvica o la endosonografía, que ayudan a obtener una mejor imagen de la fístula y a determinar si se trata de una fístula simple o compleja.
Datos de alto rendimiento para recordar: La enfermedad de Crohn está estrechamente relacionada con las manifestaciones perianales y anorrectales.
Por lo tanto, en pacientes con enfermedad de Crohn, asegúrese de buscar en algún momento un absceso perianal, una fístula perianal, una fisura anal o una estenosis anal.Ahora bien, una forma de saber si el paciente tiene una fístula simple o compleja es determinando el nivel de afectación del esfínter externo.

Simple fistula2:40–4:20

La mayoría de las fístulas simples no afectan al esfínter externo y, si lo hacen, será en un 30% o menos de su grosor. Si es así, se puede diagnosticar una fístula simple.
Hay que conocer tres tipos principales de fístulas simples: superficiales, transesfinterianas bajas e interesfinterianas.
Las fístulas superficiales no afectan en absoluto al esfínter externo. Las fístulas transesfinterianas bajas afectan al tercio inferior del esfínter.
Por último, las fístulas interesfinterianas se extienden entre los esfínteres interno y externo. Hablemos del tratamiento de las fístulas simples.
En primer lugar, empiece con antibióticos empíricos, como ciprofloxacino o metronidazol. A continuación, consulte al equipo quirúrgico para que le practiquen una incisión y drenaje y un procedimiento que preserve los esfínteres, como la fistulotomía o la fistulectomía.
La fistulotomía consiste en abrir la fístula por completo para limpiar la zona y permitir que cicatrice. Por otro lado, la fistulectomía implica la escisión completa de todo el tracto y el cierre de los extremos.
Una vez finalizado el procedimiento elegido, aconseje al paciente que mantenga limpia la zona y que realice baños de asiento con frecuencia para aliviar cualquier dolor residual y evitar infecciones o futuras recidivas.Ahora que hemos terminado con las fístulas simples, volvamos a las imágenes y hablemos de las fístulas complejas.

Complex fistula4:20–6:22

A diferencia de las fístulas simples, las complejas son, bueno... más complejas.
Si se observa una afectación del esfínter externo superior al 30%; una fístula proximal a la línea dentada; una fístula de múltiples tractos; una fístula recurrente; o si el paciente tiene antecedentes de incontinencia anal, se puede diagnosticar una fístula compleja.
Ahora bien, hay que conocer cuatro tipos principales de fístulas complejas. Se trata de las fístulas transesfinterianas altas, supraesfinterianas, extraesfinterianas y en herradura.
Las fístulas transesfinterianas altas afectan a más del 30% del esfínter externo y se extienden desde el esfínter externo hasta la fosa isquiorrectal.
Las fístulas supraesfinterianas se extienden desde la cripta anal hasta la fosa isquiorrectal. A continuación, las fístulas extraesfinterianas se encuentran en el canal anal alto y están situadas proximalmente a la línea dentada.
Por último, las fístulas en herradura se localizan posteriormente al espacio anal y se extienden hasta el espacio isquiorrectal.
Bien, es hora de hablar del tratamiento. Como antes, hay que empezar con antibióticos empíricos.
A continuación, proceda a la consulta quirúrgica para la colocación del setón. Un setón es básicamente un hilo quirúrgico que se coloca para ayudar al drenaje y evitar que la fístula se cierre mientras cicatriza.
También ayuda a preservar el mecanismo del esfínter y previene la incontinencia fecal. Transcurridas 6 semanas, el paciente puede someterse a un procedimiento definitivo de preservación del esfínter, como un colgajo de avance, el procedimiento Hanley modificado, la ligadura del tracto fistuloso interesfinteriano, el uso de sellador de fibrina o un tapón fistuloso.
Una vez finalizado el procedimiento, aconseje al paciente que mantenga la zona limpia y realice baños de asiento con frecuencia.Muy bien, ahora que hemos hablado de la fístula perianal, volvamos a la historia y el examen físico, y hablemos de una presentación diferente.

Perianal abscess - History and physical6:22–9:40

Bien, su paciente puede referir una historia de dolor intenso y constante en la zona anal o rectal, que puede estar asociado o no a la defecación, y también puede haber secreción espontánea procedente de la zona.
Además, el paciente puede presentar fiebre y escalofríos. En el examen físico, puede observarse un área focal de fluctuación con posible eritema e induración sobre la piel perianal.
En el tacto rectal puede palparse una masa fluctuante e indurada que puede ser sensible. Por último, los análisis pueden mostrar leucocitosis.
Si observa estos hallazgos, el diagnóstico es un absceso perianal. Como se trata de un diagnóstico clínico, podemos pasar directamente al tratamiento.
El tratamiento de los abscesos perianales comienza con la consulta quirúrgica para la incisión y el drenaje. La mayoría de los pacientes suele tratarse únicamente con incisión y drenaje.
Recuerde que el pus del absceso está bajo presión, por lo que, cuando realice una incisión y un drenaje, asegúrese de colocarse a un lado del paciente para evitar que le golpeen en la cara A continuación, para el cuidado local de la herida, se quiere evitar que la piel que rodea la herida cicatrice y vuelva a cerrar la infección, se necesita un taponamiento, normalmente mediante apósitos húmedos a secos o una mecha para que la lesión pueda cicatrizar desde dentro hacia fuera.
Sin embargo, pueden iniciarse antibióticos empíricos i.v., como ciprofloxacino o metronidazol, en algunos pacientes, como los inmunodeprimidos o con otras complicaciones.
También se pueden obtener cultivos de muestras como sangre, tejido, pus o cualquier líquido que drene del absceso, para poder adaptar los antibióticos más adelante.
Una vez iniciado el tratamiento, debe evaluar la respuesta del paciente al mismo al cabo de unas 48 a 72 horas. Si observa mejoría clínica o resolución de los síntomas, el paciente tiene una respuesta adecuada al tratamiento.
En este caso, puede continuar con el cuidado local de la herida y, en el caso de los pacientes que empezaron con antibióticos, puede cambiar los antibióticos intravenosos por los orales y completar el tratamiento antibiótico.Por otro lado, si después de 48 a 72 horas el paciente no mejora, se considera una respuesta inadecuada al tratamiento.
En este caso, se debe considerar la presencia de un absceso refractario, una infección o una fístula. En este punto, solicite una anoscopia o una sigmoidoscopia para confirmar el diagnóstico sospechado.
Si se observa una acumulación de líquido remanente o un absceso loculado, se confirma el diagnóstico de absceso refractario o infección.
En este caso, repita la incisión y el drenaje, obtenga cultivos y administre antibióticos adaptados según los resultados de los cultivos.
En cambio, si se observa una abertura interna en el ano o el recto, entonces puede diagnosticarse una fístula. En ese caso, inicie o continúe con los antibióticos y consulte al equipo quirúrgico para el tratamiento de la fístula.Resumen rápido: los abscesos perianales y las fístulas son el resultado de la obstrucción de las criptas glandulares del recto o del ano.
Los pacientes deben ser evaluados con anoscopia o sigmoidoscopia para hacer un diagnóstico. La obtención de imágenes adicionales con una RM pélvica o una endosonografía puede ayudar a identificar el nivel de afectación del esfínter externo y a distinguir entre fístula simple y compleja.

Review9:40–10:44

Para su tratamiento, las fístulas simples requieren antibióticos, incisión y drenaje, y un procedimiento que preserve el esfínter, como una fistulotomía o una fistulectomía; mientras que las fístulas complejas se tratan con antibióticos, un procedimiento con setones y, a continuación, un procedimiento que preserve el esfínter.
Por otra parte, el diagnóstico de los abscesos perianales es principalmente clínico. El tratamiento consiste en incisión y drenaje, cuidado local de la herida y, a veces, antibióticos.
Después de 48 a 72 horas, los pacientes que no mejoran deben ser evaluados con anoscopia o sigmoidoscopia para buscar abscesos refractarios o fístulas.
Para el tratamiento, los abscesos refractarios se tratan con incisión y drenaje repetidos y antibióticos; mientras que las fístulas requieren antibióticos y consulta quirúrgica.